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Hemorragia subaracnoidea

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As meninges1 cerebrais

O encéfalo2 e a medula3 vertebral são envolvidos por três membranas chamadas meninges1, formadas de tecido conjuntivo4 que protegem essas estruturas e que, de fora para dentro são chamadas, respectivamente, dura-máter5, aracnoide6 e pia-máter.

A dura-máter5 é a mais externa, espessa e fibrosa das três. A aracnoide6 é uma membrana transparente, avascular, que se situa entre a dura-máter5, externamente, e a pia-máter, internamente. A pia-máter é a mais interna, mais tenra e mais vascularizada das três membranas.

Entre a dura-máter e aracnoide7 existe um espaço virtual, chamado espaço subdural, preenchido apenas por uma fina camada de líquido lubrificante. Entre a aracnoide6 e a pia-máter existe um espaço por onde circula o líquor8 (líquido cefalorraquidiano9), chamado espaço subaracnoideo.

O que é hemorragia subaracnoidea10?

Hemorragia subaracnoidea10 é o extravasamento súbito de sangue11 no interior do espaço subaracnoideo. O sangue11 extravasado se mistura ao líquor8, alterando seu aspecto, de incolor, límpido e transparente (“água de rocha”) para xantocrômico (coloração amarronzada).

Quais são as causas da hemorragia subaracnoidea10?

Em geral, o traumatismo12 cranioencefálico é uma causa comum de hemorragia subaracnoidea10. Outra causa também comum de sangramento espontâneo no espaço subaracnoideo é a ruptura de um aneurisma13. Causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações14 arteriovenosas e distúrbios hemorrágicos15.

Leia sobre "Meningite16", "Hipertensão17 intracraniana", "Malformações14 arteriovenosas" e "Hemorragia18 cerebral".

Qual é o substrato fisiopatológico da hemorragia subaracnoidea10?

A presença de sangue11 no espaço subaracnoideo produz uma meningite16 química, que geralmente aumenta a pressão intracraniana. Um vasoespasmo ocorre em seguida ao sangramento e pode produzir isquemia19 cerebral focal. O edema20 cerebral e o risco de vasoespasmo com infarto21 subsequente é maior entre 3 e 10 dias após o episódio inicial.

É frequente ocorrer um novo sangramento, na maioria dos casos em um período de até 7 dias. Uma hidrocefalia22 (acúmulo do líquido cefalorraquidiano9) aguda secundária também é comum.

Quais são as características clínicas da hemorragia subaracnoidea10?

A hemorragia subaracnoide23 pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais observada entre 40 e 65 anos. Os sintomas24 da hemorragia subaracnoidea10 incluem o comprometimento ou perda da consciência. Outros sinais25 e sintomas24 mais frequentes são: cefaleia26 súbita e intensa que atinge o pico em segundos; déficits neurológicos graves que podem se tornar irreversíveis; alterações sensoriais; agitação e crises epilépticas.

Dentro de 24 horas, a meningite16 química produz um meningismo moderado a marcante, com vômito27 e, às vezes, respostas extensoras plantares bilaterais. A frequência cardíaca ou respiratória geralmente é anormal. Durante os primeiros 5 a 10 dias são comuns febre28 e confusão mental. A hidrocefalia22 subsequente pode produzir cefaleia26, obnubilação e déficits motores que persistem por semanas. Um novo sangramento pode causar sintomas24 novos ou recorrentes.

Como o médico diagnostica a hemorragia subaracnoidea10?

O diagnóstico29 da hemorragia subaracnoide23 é sugerido por sintomas24 típicos e deve ser confirmado pelos exames físico e laboratoriais o mais rapidamente possível, antes que os danos se tornem irreversíveis. Uma tomografia computadorizada30 ou uma ressonância magnética31 sem contraste pode ser feita em 6 horas após o início dos sintomas24.

Uma punção lombar mostrará inúmeros eritrócitos32, uma coloração xantocrômica (amarelo-amarronzada) do líquor8 e aumento da pressão. A punção lombar é contraindicada quando há suspeita de aumento de pressão intracraniana, pois a diminuição repentina na pressão do líquor8 pode reduzir o tamponamento de um coágulo33 de um aneurisma13 roto, causando mais sangramento posterior.

Em pacientes com hemorragia subaracnoidea10, a arteriografia cerebral convencional deve ser realizada o mais breve possível após o episódio hemorrágico34 inicial porque ela mostrará o exato local do sangramento bem como a extensão dele.

O eletrocardiograma35 (ECG) pode mostrar elevação ou depressão do segmento ST e outras possíveis anormalidades que incluem prolongamento dos intervalos QRS ou QT e ondas T hiperagudas ou de inversão simétrica e profunda.

Como o médico trata a hemorragia subaracnoidea10?

A pessoa que pode ter sofrido uma hemorragia subaracnoidea10 deve ser imediatamente hospitalizada. O tratamento da hemorragia subaracnoidea10 envolve medicamentos para aliviar a cefaleia26, medidas para tratar ou prevenir complicações e um procedimento para tratar possíveis aneurismas. Medicamentos analgésicos36 podem ser usados para aliviar a dor, desde que não seja ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroides, que podem afetar a coagulação37 e piorar o sangramento.

Os laxantes38 são administrados para evitar esforço durante as evacuações, o que aumentaria o risco de ruptura de uma artéria39 enfraquecida. Alguma medicação deve ser administrada para prevenir o vasoespasmo e subsequente isquemia19 cerebral. O médico deve também tomar medidas para controlar a pressão arterial40, mas a hipertensão arterial41 é tratada somente se estiver muito alta.

Como evolui a hemorragia subaracnoidea10?

A recuperação após uma hemorragia subaracnoidea10 varia amplamente na dependência da causa e da extensão da lesão42 neurológica. A maioria dos pacientes requer reabilitação hospitalar após a internação, bem como terapia ambulatorial nos meses seguintes.

Como prevenir a hemorragia subaracnoidea10?

Depois que um aneurisma13 se rompe, há uma chance maior de que ele possa vir a sangrar novamente. O novo sangramento de um aneurisma13 cerebral é perigoso e pode ser fatal. A chance de que isso aconteça pode ser reduzida protegendo o aneurisma13 com medidas médicas, controlando a pressão arterial40 e corrigindo qualquer distúrbio de coagulação37 ou evitando medicamentos para afinar o sangue11.

Veja também sobre "Confusão mental", "Rompimento de um vaso sanguíneo", "Hemostasia43" e "Coagulograma".

 

Referências:

As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente dos sites da Mayo Clinic e do National Health Service.

ABCMED, 2021. Hemorragia subaracnoidea. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1404105/hemorragia+subaracnoidea.htm>. Acesso em: 2 out. 2022.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Meninges: Conjunto de membranas que envolvem o sistema nervoso central. Cumprem funções de proteção, isolamento e nutrição. São três e denominam-se dura-máter, pia-máter e aracnóide.
2 Encéfalo: A parte do SISTEMA NERVOSO CENTRAL contida no CRÂNIO. O encéfalo embrionário surge do TUBO NEURAL, sendo composto de três partes principais, incluindo o PROSENCÉFALO (cérebro anterior), o MESENCÉFALO (cérebro médio) e o ROMBENCÉFALO (cérebro posterior). O encéfalo desenvolvido consiste em CÉREBRO, CEREBELO e outras estruturas do TRONCO ENCEFÁLICO (MeSH). Conjunto de órgãos do sistema nervoso central que compreende o cérebro, o cerebelo, a protuberância anular (ou ponte de Varólio) e a medula oblonga, estando todos contidos na caixa craniana e protegidos pela meninges e pelo líquido cefalorraquidiano. É a maior massa de tecido nervoso do organismo e contém bilhões de células nervosas. Seu peso médio, em um adulto, é da ordem de 1.360 g, nos homens e 1.250 g nas mulheres. Embriologicamente, corresponde ao conjunto de prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. Seu crescimento é rápido entre o quinto ano de vida e os vinte anos. Na velhice diminui de peso. Inglês
3 Medula: Tecido mole que preenche as cavidades dos ossos. A medula óssea apresenta-se de dois tipos, amarela e vermelha. A medula amarela é encontrada em cavidades grandes de ossos grandes e consiste em sua grande maioria de células adiposas e umas poucas células sangüíneas primitivas. A medula vermelha é um tecido hematopoiético e é o sítio de produção de eritrócitos e leucócitos granulares. A medula óssea é constituída de um rede, em forma de treliça, de tecido conjuntivo, contendo fibras ramificadas e preenchida por células medulares.
4 Tecido conjuntivo: Tecido que sustenta e conecta outros tecidos. Consiste de CÉLULAS DO TECIDO CONJUNTIVO inseridas em uma grande quantidade de MATRIZ EXTRACELULAR.
5 Dura-Máter: A mais externa das três MENINGES, uma membrana fibrosa de tecido conjuntivo que cobre o encéfalo e cordão espinhal.
6 Aracnóide: Membrana delicada que envolve o encéfalo e o cordão espinhal. Fica entre a PIA-MÁTER e a DURA-MÁTER. É separada da pia-máter pela cavidade subaracnóidea, preenchida com LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO.
7 Dura-máter e aracnoide:
8 Líquor: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
9 Líquido cefalorraquidiano: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
10 Hemorragia subaracnoidea: Hemorragia subaracnoide ou subaracnoidea é um derramamento de sangue que se dá no espaço subaracnoideo compreendido entre duas meninges, a aracnoide e a pia-máter. Este espaço contém o líquor. Essas meninges, além da dura-máter, são membranas que envolvem o sistema nervoso. A origem habitual deste sangue é a ruptura de um vaso sanguíneo enfraquecido (quer seja por uma malformação arteriovenosa, quer por um aneurisma). Quando um vaso sanguíneo está afetado pela aterosclerose ou por uma infecção, pode produzir-se a rotura do mesmo. Tais rupturas podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequentes entre os 25 e os 50 anos. Raramente ela ocorre por um traumatismo craniano.
11 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
12 Traumatismo: Lesão produzida pela ação de um agente vulnerante físico, químico ou biológico e etc. sobre uma ou várias partes do organismo.
13 Aneurisma: Alargamento anormal da luz de um vaso sangüíneo. Pode ser produzida por uma alteração congênita na parede do mesmo ou por efeito de diferentes doenças (hipertensão, aterosclerose, traumatismo arterial, doença de Marfán, etc.).
14 Malformações: 1. Defeito na forma ou na formação; anomalia, aberração, deformação. 2. Em patologia, é vício de conformação de uma parte do corpo, de origem congênita ou hereditária, geralmente curável por cirurgia. Ela é diferente da deformação (que é adquirida) e da monstruosidade (que é incurável).
15 Hemorrágicos: Relativo à hemorragia, ou seja, ao escoamento de sangue para fora dos vasos sanguíneos.
16 Meningite: Inflamação das meninges, aguda ou crônica, quase sempre de origem infecciosa, com ou sem reação purulenta do líquido cefalorraquidiano. As meninges são três membranas superpostas (dura-máter, aracnoide e pia-máter) que envolvem o encéfalo e a medula espinhal.
17 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
18 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
19 Isquemia: Insuficiência absoluta ou relativa de aporte sanguíneo a um ou vários tecidos. Suas manifestações dependem do tecido comprometido, sendo a mais frequente a isquemia cardíaca, capaz de produzir infartos, isquemia cerebral, produtora de acidentes vasculares cerebrais, etc.
20 Edema: 1. Inchaço causado pelo excesso de fluidos no organismo. 2. Acúmulo anormal de líquido nos tecidos do organismo, especialmente no tecido conjuntivo.
21 Infarto: Morte de um tecido por irrigação sangüínea insuficiente. O exemplo mais conhecido é o infarto do miocárdio, no qual se produz a obstrução das artérias coronárias com conseqüente lesão irreversível do músculo cardíaco.
22 Hidrocefalia: Doença produzida pelo aumento do conteúdo de Líquido Cefalorraquidiano. Nas crianças pequenas, manifesta-se pelo aumento da cabeça, e nos adultos, pelo aumento da pressão interna do cérebro, causando dores de cabeça e outros sintomas neurológicos, a depender da gravidade. Pode ser devido a um defeito de escoamento natural do líquido ou por um aumento primário na sua produção.
23 Hemorragia subaracnoide: Hemorragia subaracnoide ou subaracnoidea é um derramamento de sangue que se dá no espaço subaracnoideo compreendido entre duas meninges, a aracnoide e a pia-máter. Este espaço contém o líquor. Essas meninges, além da dura-máter, são membranas que envolvem o sistema nervoso. A origem habitual deste sangue é a ruptura de um vaso sanguíneo enfraquecido (quer seja por uma malformação arteriovenosa, quer por um aneurisma). Quando um vaso sanguíneo está afetado pela aterosclerose ou por uma infecção, pode produzir-se a rotura do mesmo. Tais rupturas podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequentes entre os 25 e os 50 anos. Raramente ela ocorre por um traumatismo craniano.
24 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
25 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
26 Cefaleia: Sinônimo de dor de cabeça. Este termo engloba todas as dores de cabeça existentes, ou seja, enxaqueca ou migrânea, cefaleia ou dor de cabeça tensional, cefaleia cervicogênica, cefaleia em pontada, cefaleia secundária a sinusite, etc... são tipos dentro do grupo das cefaleias ou dores de cabeça. A cefaleia tipo tensional é a mais comum (acomete 78% da população), seguida da enxaqueca ou migrânea (16% da população).
27 Vômito: É a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Pode ser classificado como: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
28 Febre: É a elevação da temperatura do corpo acima dos valores normais para o indivíduo. São aceitos como valores de referência indicativos de febre: temperatura axilar ou oral acima de 37,5°C e temperatura retal acima de 38°C. A febre é uma reação do corpo contra patógenos.
29 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
30 Tomografia computadorizada: Exame capaz de obter imagens em tons de cinza de “fatias” de partes do corpo ou de órgãos selecionados, as quais são geradas pelo processamento por um computador de uma sucessão de imagens de raios X de alta resolução em diversos segmentos sucessivos de partes do corpo ou de órgãos.
31 Ressonância magnética: Exame que fornece imagens em alta definição dos órgãos internos do corpo através da utilização de um campo magnético.
32 Eritrócitos: Células vermelhas do sangue. Os eritrócitos maduros são anucleados, têm forma de disco bicôncavo e contêm HEMOGLOBINA, cuja função é transportar OXIGÊNIO. Sinônimos: Corpúsculos Sanguíneos Vermelhos; Corpúsculos Vermelhos Sanguíneos; Corpúsculos Vermelhos do Sangue; Glóbulos Vermelhos; Hemácias
33 Coágulo: 1. Em fisiologia, é uma massa semissólida de sangue ou de linfa. 2. Substância ou produto que promove a coagulação do leite.
34 Hemorrágico: Relativo à hemorragia, ou seja, ao escoamento de sangue para fora dos vasos sanguíneos.
35 Eletrocardiograma: Registro da atividade elétrica produzida pelo coração através da captação e amplificação dos pequenos potenciais gerados por este durante o ciclo cardíaco.
36 Analgésicos: Grupo de medicamentos usados para aliviar a dor. As drogas analgésicas incluem os antiinflamatórios não-esteróides (AINE), tais como os salicilatos, drogas narcóticas como a morfina e drogas sintéticas com propriedades narcóticas, como o tramadol.
37 Coagulação: Ato ou efeito de coagular(-se), passando do estado líquido ao sólido.
38 Laxantes: Medicamentos que tratam da constipação intestinal; purgantes, purgativos, solutivos.
39 Artéria: Vaso sangüíneo de grande calibre que leva sangue oxigenado do coração a todas as partes do corpo.
40 Pressão arterial: A relação que define a pressão arterial é o produto do fluxo sanguíneo pela resistência. Considerando-se a circulação como um todo, o fluxo total é denominado débito cardíaco, enquanto a resistência é denominada de resistência vascular periférica total.
41 Hipertensão arterial: Aumento dos valores de pressão arterial acima dos valores considerados normais, que no adulto são de 140 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e 85 milímetros de pressão diastólica.
42 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
43 Hemostasia: Ação ou efeito de estancar uma hemorragia; mesmo que hemóstase.
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