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Punção lombar: como é feita? Para que serve? Quais são os riscos? O que fazer após o procedimento?

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O que é punção lombar?

Chama-se punção lombar ao procedimento que retira uma pequena quantidade do líquor1 (também chamado líquido cefalorraquidiano2, líquido que banha o cérebro3 e a medula espinhal4), por meio de uma fina agulha, para exame das suas características físicas, citológicas, microbiológicas5 e químicas. Em um sentido inverso, a punção lombar também permite que sejam injetadas substâncias medicamentosas no líquor1 ou na medula6 (raquianestesia, por exemplo) e medida a pressão no interior da câmara liquórica.

Como se realiza a punção lombar?

O exame não exige qualquer preparo prévio especial. Apenas devem ser evitadas refeições muito pesadas, na hora que antecede ao exame. Se o paciente tem algum problema de coagulação7 sanguínea ou faz uso de medicamentos anticoagulantes8, o médico deve ser avisado.

O procedimento pode ser realizado em ambulatório, a menos que o paciente já esteja internado em virtude de sua patologia9 e, após, o paciente pode regressar para seu lugar de origem. Quase sempre ela é feita com anestesia10 local e somente com as pessoas que não cooperam, por qualquer motivo, com o exame, utiliza-se a anestesia10 geral (pacientes muito agitados, crianças, pacientes com transtornos ou confusão mental, etc.). O paciente deve deitar-se em decúbito lateral11, com o pescoço12 e os joelhos dobrados, procurando atingir o tórax13, numa posição fetal (posição em que fica o feto14 dentro da barriga). A punção lombar pode também ser realizada com o paciente assentado, recurvado em direção ao peito15, joelhos fletidos e abraçados em direção ao peito15. O médico decidirá a melhor postura, levando em conta as condições clínicas do paciente. Depois de uma adequada assepsia16 da área, uma agulha fina e longa (cerca de 12 centímetros) é inserida entre as vértebras lombares17 L3/L4 ou L4/L5. O mandril18 da agulha (estilete que preenche a agulha) é então retirado para que goteje algumas gotas de líquor1. Em seguida, a agulha pode ser retirada, fazendo-se uma pequena pressão no local do furo para evitar maior derramamento de líquor1. Normalmente, havendo cooperação do paciente, o procedimento dura de quinze a vinte minutos. Houve tempo em que se acreditou que o paciente devia permanecer deitado pelo menos por seis horas depois do exame e ser monitorado para detectar sinais19 de problemas neurológicos, entretanto não há nenhuma evidência de que isto traga qualquer benefício. A técnica descrita é quase idêntica à usada nas anestesias espinhais, sendo que nessa algo é injetado e não retirado.

Por que fazer uma punção lombar?

Na maioria das vezes a punção lombar é feita para a injeção20 de anestésicos no espaço liquórico, mas a sua principal utilidade diagnóstica é fazer a coleta de líquor1 para o reconhecimento dos vários tipos de infecções21 meníngeas22 e de muitas outras afecções23 neurológicas. Ao mesmo tempo, ela possibilita medir a pressão do líquor1, importante em muitas patologias neurológicas. Além de uma análise bioquímica, citológica e microbiológica24 do líquor1 (proteínas25, glicose26, leucócitos27, micro-organismos e células28 neoplásicas29), a punção lombar permite também uma análise física, como a presença de sangue30 ou pus31, por exemplo, o que já fornece alguns indícios médicos importantes. Em resumo, uma punção lombar é uma importante ajuda na pesquisa de infecções21; na investigação de certas condições inflamatórias do sistema nervoso32; na investigação de alguns tipos de cânceres; para introduzir fármacos; para a administração de contrastes para mielografia33 (radiografia da medula espinhal4); para a introdução de anestésicos; para descompressão34 medular; em casos de pressão aumentada no canal medular; para medir a pressão do líquido cefalorraquidiano2.

Quais são os riscos da punção lombar?

Realizada corretamente, a punção lombar quase não apresenta riscos. Como a quantidade de líquido retirado é muito pequena (algumas gotas), isso não chega a causar repercussões no cérebro3 ou na medula6. Os riscos maiores são a ocorrência de infecção35 ou hemorragia36, mas em geral isso corresponde a falhas técnicas.

Mesmo com uma técnica perfeita, pode ocorrer uma dor no local da punção ou uma dor de cabeça37, ambas temporárias. A punção lombar não deve ser realizada se houver a presença ou suspeita de hipertensão38 liquórica muito alta, pelo risco de deslocamento do cérebro3 e herniação39 de amígdalas40 cerebelares, o que pode levar à morte. Diante da possibilidade de pressão liquórica aumentada, um exame de fundo de olho41 e uma tomografia ou ressonância magnética42 devem ser realizadas antes da punção lombar. Como o reservatório de líquor1 a ser acessado fica abaixo da terminação da medula6, não há perigo de que essa seja atingida.

E após a punção lombar?

O paciente pode sentir-se um pouco tonto após a punção lombar, por isso não deve dirigir veículos automotores ou operar máquinas perigosas logo em seguida ao exame. O ideal é que o paciente tenha um acompanhante para assisti-lo logo depois. Nas primeiras horas que se seguem ao exame o paciente deve permanecer deitado e beber bastante líquidos, sobretudo os que contêm cafeína (café, chás, colas, etc.). Se tiver dor de cabeça37, deve permanecer deitado e tomar os analgésicos43 indicados pelo seu médico.

ABCMED, 2013. Punção lombar: como é feita? Para que serve? Quais são os riscos? O que fazer após o procedimento?. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/358814/puncao-lombar-como-e-feita-para-que-serve-quais-sao-os-riscos-o-que-fazer-apos-o-procedimento.htm>. Acesso em: 16 nov. 2018.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Líquor: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
2 Líquido cefalorraquidiano: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
3 Cérebro: Derivado do TELENCÉFALO, o cérebro é composto dos hemisférios direito e esquerdo. Cada hemisfério contém um córtex cerebral exterior e gânglios basais subcorticais. O cérebro inclui todas as partes dentro do crânio exceto MEDULA OBLONGA, PONTE e CEREBELO. As funções cerebrais incluem as atividades sensório-motora, emocional e intelectual.
4 Medula Espinhal:
5 Microbiológicas: Referente à microbiologia, ou seja, à especialidade biomédica que estuda os microrganismos patogênicos, responsáveis pelas doenças infecciosas, englobando a bacteriologia (bactérias), virologia (vírus) e micologia (fungos).
6 Medula: Tecido mole que preenche as cavidades dos ossos. A medula óssea apresenta-se de dois tipos, amarela e vermelha. A medula amarela é encontrada em cavidades grandes de ossos grandes e consiste em sua grande maioria de células adiposas e umas poucas células sangüíneas primitivas. A medula vermelha é um tecido hematopoiético e é o sítio de produção de eritrócitos e leucócitos granulares. A medula óssea é constituída de um rede, em forma de treliça, de tecido conjuntivo, contendo fibras ramificadas e preenchida por células medulares.
7 Coagulação: Ato ou efeito de coagular(-se), passando do estado líquido ao sólido.
8 Anticoagulantes: Substâncias ou medicamentos que evitam a coagulação, especialmente do sangue.
9 Patologia: 1. Especialidade médica que estuda as doenças e as alterações que estas provocam no organismo. 2. Qualquer desvio anatômico e/ou fisiológico, em relação à normalidade, que constitua uma doença ou caracterize determinada doença. 3. Por extensão de sentido, é o desvio em relação ao que é próprio ou adequado ou em relação ao que é considerado como o estado normal de uma coisa inanimada ou imaterial.
10 Anestesia: Diminuição parcial ou total da sensibilidade dolorosa. Pode ser induzida por diferentes medicamentos ou ser parte de uma doença neurológica.
11 Decúbito lateral: O corpo está deitado de lado. Direito ou esquerdo.
12 Pescoço:
13 Tórax: Parte superior do tronco entre o PESCOÇO e o ABDOME; contém os principais órgãos dos sistemas circulatório e respiratório. (Tradução livre do original Sinônimos: Peito; Caixa Torácica
14 Feto: Filhote por nascer de um mamífero vivíparo no período pós-embrionário, depois que as principais estruturas foram delineadas. Em humanos, do filhote por nascer vai do final da oitava semana após a CONCEPÇÃO até o NASCIMENTO, diferente do EMBRIÃO DE MAMÍFERO prematuro.
15 Peito: Parte superior do tronco entre o PESCOÇO e o ABDOME; contém os principais órgãos dos sistemas circulatório e respiratório. (Tradução livre do original
16 Assepsia: É o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de micro-organismos em um ambiente que logicamente não os tem. Logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de infecção.
17 Vértebras Lombares:
18 Mandril: 1. Em medicina, é um fio rígido que se insere no interior de um cateter flexível para dar-lhe firmeza e forma. 2. Em engenharia mecânica, é uma peça cilíndrica com que se alisam ou calibram orifícios e furos em olhal de projétil e em trabalhos mecânicos de modo geral. Também significa, ponta ou haste que se insere em instrumento cujo motor a faz girar. 3. Em odontologia, especificamente na endodontia, é um instrumento munido de lâminas espirais, usado para a limpeza e o alargamento dos canais das raízes.
19 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
20 Injeção: Infiltração de medicação ou nutrientes líquidos no corpo através de uma agulha e seringa.
21 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
22 Meníngeas: Relativas ou próprias da meninge.
23 Afecções: Quaisquer alterações patológicas do corpo. Em psicologia, estado de morbidez, de anormalidade psíquica.
24 Microbiológica: Referente à microbiologia, ou seja, à especialidade biomédica que estuda os microrganismos patogênicos, responsáveis pelas doenças infecciosas, englobando a bacteriologia (bactérias), virologia (vírus) e micologia (fungos).
25 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
26 Glicose: Uma das formas mais simples de açúcar.
27 Leucócitos: Células sangüíneas brancas. Compreendem tanto os leucócitos granulócitos (BASÓFILOS, EOSINÓFILOS e NEUTRÓFILOS) como os não granulócitos (LINFÓCITOS e MONÓCITOS). Sinônimos: Células Brancas do Sangue; Corpúsculos Sanguíneos Brancos; Corpúsculos Brancos Sanguíneos; Corpúsculos Brancos do Sangue; Células Sanguíneas Brancas
28 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
29 Neoplásicas: Que apresentam neoplasias, ou seja, que apresentam processo patológico que resulta no desenvolvimento de neoplasma ou tumor. Um neoplasma é uma neoformação de crescimento anormal, incontrolado e progressivo de tecido, mediante proliferação celular.
30 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
31 Pus: Secreção amarelada, freqüentemente mal cheirosa, produzida como conseqüência de uma infecção bacteriana e formada por leucócitos em processo de degeneração, plasma, bactérias, proteínas, etc.
32 Sistema nervoso: O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal e a porção periférica está constituída pelos nervos cranianos e espinhais, pelos gânglios e pelas terminações nervosas.
33 Mielografia: Técnica radiográfica que utiliza um meio de contraste iodado para a visualização do canal medular.
34 Descompressão: Ato ou efeito de descomprimir, de aliviar o que está sob efeito de pressão ou de compressão.
35 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
36 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
37 Cabeça:
38 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
39 Herniação: Formação de uma protrusão, de uma hérnia. Também conhecida como herniamento.
40 Amígdalas: Designação comum a vários agregados de tecido linfoide, especialmente o que se situa à entrada da garganta; tonsila.
41 Fundo de olho: Fundoscopia, oftalmoscopia ou exame de fundo de olho é o exame em que se visualizam as estruturas do segmento posterior do olho (cabeça do nervo óptico, retina, vasos retinianos e coroide), dando atenção especialmente a região central da retina, denominada mácula. O principal aparelho utilizado pelo clínico para realização do exame de fundo de olho é o oftalmoscópio direto. O oftalmologista usa o oftalmoscópio indireto e a lâmpada de fenda.
42 Ressonância magnética: Exame que fornece imagens em alta definição dos órgãos internos do corpo através da utilização de um campo magnético.
43 Analgésicos: Grupo de medicamentos usados para aliviar a dor. As drogas analgésicas incluem os antiinflamatórios não-esteróides (AINE), tais como os salicilatos, drogas narcóticas como a morfina e drogas sintéticas com propriedades narcóticas, como o tramadol.
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