Febre de origem desconhecida

O que é febre¹ de origem desconhecida?

A febre¹ de origem desconhecida é aquela que não resulta de doença identificada, transitória e autolimitada, doença rapidamente fatal ou distúrbios com sintomas² ou sinais³ localizados bem definidos ou com anormalidades nos exames comuns, como radiografia de tórax⁴, urinálise, hemoculturas e outros.

A síndrome⁵ da febre¹ de origem desconhecida foi definida em 1961 por Petersdorf e Beeson como:

• temperatura superior a 38,3°C em várias ocasiões;
• duração superior a três semanas de doença;
• falha em chegar a um diagnóstico⁶ apesar de uma investigação médica detalhada.

Nas últimas décadas, Durack e Street propuseram um sistema de classificação da febre¹ de origem desconhecida compreendendo quatro categorias distintas:

1. febre¹ clássica (Petersdorf);
2. febre¹ associada à assistência à saúde⁷, em pacientes hospitalizados;
3. febre¹ em pacientes com neutropenia⁸ e outras imunodeficiências;
4. febre¹ relacionada ao HIV⁹.

Quais são as causas da febre¹ de origem desconhecida?

As causas da febre¹ não identificadas são divididas em quatro categorias:

• Infecções¹⁰ (25 a 50%)
• Distúrbios do tecido conjuntivo¹¹ (10 a 20%)
• Neoplasias¹² (5 a 35%)
• Diversos (15 a 25%)

As infecções¹⁰ são a causa mais comum de febre¹ de origem desconhecida. Geralmente ocorrem em infecções¹⁰ oportunistas (tuberculose¹³, infecção¹⁴ por micobactérias atípicas, fungos disseminados ou citomegalovírus¹⁵, etc.) em pacientes com infecção¹⁴ por HIV⁹.

Os distúrbios mais comuns do tecido conjuntivo¹¹ incluem lúpus¹⁶ eritematoso¹⁷ sistêmico¹⁸, artrite reumatoide¹⁹, arterite de células gigantes²⁰, vasculite²¹ e artrite reumatoide¹⁹ juvenil.

As causas neoplásicas²² mais comuns são os diversos tipos de câncer²³.

Entre as causas diversas incluem-se reações medicamentosas, trombose venosa profunda²⁴, embolia²⁵ pulmonar recorrente, sarcoidose²⁶, doença inflamatória intestinal e febre¹ factícia (obtida artificialmente).

Em cerca de 10% dos adultos não é possível identificar a causa da febre¹.

Veja mais sobre "Infecções¹⁰ oportunistas", "Citomegalovírus¹⁵" e "Mononucleose infecciosa²⁷".

Como esclarecer a etiologia²⁸ da febre¹ de origem desconhecida?

Em casos intrigantes, como a febre¹ de origem desconhecida, é absolutamente necessário obter do paciente uma história exaustiva e minuciosa do seu mal. E o médico deve levar o paciente a repetir seu histórico, mesmo que já tenha feito um relato inicial. Mesmo quando a avaliação inicial tenha sido informada de maneira aparentemente completa a outro médico, os pacientes muitas vezes se lembram de novos detalhes quando o questionamento é repetido.

A história visa descobrir sintomas² focais e eventos que possam ter interesse médico, como viagens, ocupação, histórico familiar, exposição a vetores animais, histórico alimentar, etc. A história da doença atual deve abranger a duração e o padrão da febre¹. A dor focal pode indicar a localização (embora não a causa) do distúrbio subjacente. A avaliação dos sistemas orgânicos deve incluir sintomas² inespecíficos, como perda de peso, anorexia²⁹, fadiga³⁰, sudorese³¹ noturna e dores de cabeça³².

A história médica anterior deve atender a questões sobre doenças conhecidas por causar febre¹, como câncer²³, tuberculose¹³, doenças do tecido conjuntivo¹¹, cirrose³³ alcoólica, doença inflamatória intestinal, febre reumática³⁴ e hipertireoidismo³⁵. Também devem ser levados em conta fatores que predispõem à infecção¹⁴, como sistema imunológico³⁶ comprometimento (distúrbios como infecção¹⁴ por HIV⁹, câncer²³, diabetes³⁷, uso de imunossupressores, etc.), distúrbios cardíacos estruturais, anormalidades do trato urinário³⁸, operações e inserção de dispositivos no corpo.

Também devem ser incluídas perguntas sobre medicamentos específicos conhecidos por causar febre¹. A história social deve incluir perguntas sobre fatores de risco para infecção¹⁴, como uso de drogas injetáveis, práticas sexuais de alto risco, exposição a animais vetores, tabagismo, uso de álcool e exposição ocupacional a produtos químicos. A história familiar deve incluir perguntas sobre as causas hereditárias da febre¹ (por exemplo, febre¹ familiar do Mediterrâneo).

A pesquisa deve ser completada com um exame físico. A pele³⁹ deve ser cuidadosamente inspecionada, incluindo o períneo⁴⁰ e os pés, principalmente em diabéticos, que são propensos a infecções¹⁰ nessas áreas, e qualquer achado deve ser avaliado dentro do seu contexto próprio. Todo o corpo deve ser palpado em busca de áreas de sensibilidade, inchaço⁴¹, crescimento de órgãos ou adenomegalias, incluídos o toque retal e o exame pélvico⁴². O coração⁴³ deve ser auscultado em busca de sons anormais (sopros) e sons de atritos pericárdicos (sugerindo pericardite⁴⁴). Muitas vezes, as principais anormalidades físicas encontradas em pacientes com febre¹ de origem desconhecida dão uma boa indicação sobre a causa da febre¹ e em outras ocasiões esses sinais³ são tão sutis que não têm esse efeito.

Como o médico trata a febre¹ de origem desconhecida?

Na medida do possível, deve-se evitar a antibioticoterapia empírica porque ela pode alterar a capacidade de obter culturas e estabelecer a verdadeira causa da febre¹. Em alguns casos, no entanto, principalmente em pacientes muito idosos, a terapia empírica pode ser aconselhável, mas o início dela não significa o final da investigação diagnóstica. Na verdade, ela requer que o médico mantenha o paciente sob avaliação contínua ainda mais cuidadosa.

Sem a terapia empírica, o tratamento é feito apenas sintomaticamente com antitérmicos⁴⁵ até que a causa da febre¹ seja descoberta, quando, então, ele deve ser dirigido à causa. Outros tratamentos sintomáticos, como para dor de cabeça³² e maior hidratação, por exemplo, podem ser praticados mesmo antes que a causa da febre¹ seja esclarecida. Em algumas ocasiões, a febre¹ pode desaparecer espontaneamente antes que se consiga determinar a sua causa.

Leia também sobre "Lúpus¹⁶ eritematoso¹⁷", "Febre reumática³⁴" e "Sarcoidose²⁶".