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Erros inatos do metabolismo

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O que são erros inatos do metabolismo1?

Erros inatos do metabolismo1 são distúrbios hereditários raros, causados por um defeito genético que altera a capacidade do corpo de derivar energia de alguns nutrientes. Como atualmente são conhecidas várias centenas de erros inatos do metabolismo1, é impossível determinar com precisão quantas pessoas são afetadas por esses distúrbios, mas estima-se que afetem um em cada 4.000 bebês2 nascidos vivos. No entanto, essa incidência3 pode variar entre as diversas populações, dependendo de fatores como, por exemplo, origem étnica.

Alguns dos principais erros inatos do metabolismo1 são biotinidase, cistinose, Cushing, doença de Pompe, fenilcetonúria4, fibrose cística5, doença de Gaucher, homocistinúria, imunodeficiências primárias, mucopolissacaridoses, paramiloidose, porfirias6 agudas, porfiria7 eritropoiética congênita8, síndrome9 Cri-Du-Chat, tirosinemia, etc.

O termo erro inato do metabolismo1 foi introduzido em 1908 pelo médico britânico Sir Archibald Garrod.

Saiba mais sobre "Fibrose cística5", "Teste do Pezinho" e "Mutações genéticas".

Quais são as causas dos erros inatos do metabolismo1?

Sir Archibald Garrod postulou que os erros inatos do metabolismo1 que ele estudou resultavam de redução ou ausência herdada de enzimas envolvidas em certas vias bioquímicas. Essa mesma tese é hoje estendida para todos os erros metabólicos inatos conhecidos, causados pelo inadequado manuseio pelo organismo de aminoácidos, lipídios, carboidratos e ácidos nucleicos. Em verdade, na maioria dos casos, a causa subjacente dos erros inatos do metabolismo1 é a herança de uma enzima10 mutada ou de uma proteína de transporte que também sofreu mutação11.

A herança de erros inatos do metabolismo1 geralmente reflete um padrão autossômico12 recessivo. Em alguns casos, no entanto, a herança pode ser dominante ou ligada ao sexo.

Qual é o mecanismo fisiológico13 dos erros inatos do metabolismo1?

Os erros inatos do metabolismo1 resultam de distúrbios genéticos ou hereditários raros, constituídos por um defeito enzimático nas vias bioquímicas e metabólicas que afetam proteínas14, gorduras, carboidratos ou função das organelas, apresentando-se como condições médicas complicadas que envolvem vários sistemas de órgãos humanos. Elas envolvem grande complexidade da fisiopatologia15 subjacente, avaliação bioquímica de proteínas14 específicas (enzimas), análise molecular e têm opções terapêuticas complicadas para o manejo.

Os erros metabólicos conhecidos atualmente podem ser reunidos em três grupos:

  1. Grupo I: constituído pelos distúrbios de síntese ou catabolismo16 de moléculas complexas.
  2. Grupo II: consistente com erros inatos do metabolismo1 intermediário que culminam em intoxicação aguda ou crônica.
  3. Grupo III: representado pela deficiência na produção ou utilização de energia.

Quais são as principais características clínicas dos erros inatos do metabolismo1?

Os erros inatos do metabolismo1 podem afetar qualquer sistema orgânico, inclusive vários sistemas ao mesmo tempo. A idade de apresentação pode variar da primeira infância à adolescência, com as formas mais graves aparecendo na primeira infância e acompanhadas de significativa morbimortalidade.

A progressão pode ser (1) incessante, com rápida deterioração e risco de vida ao longo de horas, (2) episódica, com descompensações intermitentes17 e intervalos assintomáticos ou (3) insidiosa, com lenta degeneração18 ao longo de décadas. Dieta inadequada ou doença intercorrente, trauma, cirurgia ou imunização19 podem precipitar uma descompensação do distúrbio.

A história clínica variará de início abrupto e episódico a crônico20 e progressivo e incluirá sinais21 e sintomas22 como má alimentação, vômito23, letargia24, atraso no desenvolvimento, início dos sintomas22 com mudança na dieta e preferências alimentares incomuns, efeitos desproporcionais aos esperados de uma infecção25 intercorrente e mortes neonatais súbitas.

Em neonatos26, a melhor indicação de erro inato do metabolismo1 é uma história de deterioração do estado geral de saúde27, com risco de vida.

Em crianças de 1 mês a 5 anos, o início dos sintomas22 coincide com mudanças na dieta e com o aumento da duração do jejum, à medida que os bebês2 começam a dormir a noite toda. Os bebês2 podem ter um histórico de episódios recorrentes de vômitos28, ataxia29, convulsões, letargia24, coma30 ou hepatoencefalopatia fulminante, e podem parecer normais entre os episódios ou apresentar histórico de má alimentação, fracasso no crescimento, agitação, atividade reduzida e atraso no desenvolvimento.

Crianças maiores de 5 anos e adolescentes podem mostrar anormalidades neurológicas ou psiquiátricas sutis. Muitos indivíduos previamente diagnosticados com lesões31 no nascimento ou formas atípicas de distúrbios psiquiátricos ou doenças médicas, como esclerose múltipla32, paralisia33 cerebral, enxaquecas34 ou derrame35, têm realmente um erro inato não diagnosticado do metabolismo1.

O grupo I é constituído pelas doenças lisossomiais e peroxissomiais que tendem a apresentar sintomas22 permanentes, como face36 grosseira, dismorfias, visceromegalias e neurodegeneração, entre outros.

O grupo II consiste em erros do metabolismo1 intermediário que culminam em intoxicação aguda ou crônica. As doenças do grupo II compreendem as aminoacidopatias, os defeitos dos ácidos orgânicos e do ciclo da ureia37 e as intolerâncias aos açúcares. Caracterizam-se por apresentarem intervalos livres de sintomas22 e relação evidente com o aporte alimentar. As manifestações levam, de maneira geral, à intoxicação aguda e recorrente ou crônica e progressiva.

O grupo III é representado pela deficiência na produção ou utilização de energia e inclui doenças cuja clínica é decorrente de alterações de produção e consumo energéticos. Na maioria das vezes, elas são provenientes de distúrbios do fígado38, miocárdio39, músculo e cérebro40 e manifestam-se, comumente, através de hipoglicemia41, hipotonia42 generalizada, miopatia43, insuficiência cardíaca44, retardo de crescimento e até morte súbita, entre outros sintomas22.

Exemplos desse grupo são as glicogenoses, hiperlacticemias congênitas45, doenças mitocondriais da cadeia respiratória e defeitos na oxidação de ácidos graxos.

Como o médico diagnostica os erros inatos do metabolismo1?

Alguns erros inatos do metabolismo1 são detectados durante a triagem neonatal padrão. Muitos países testam recém-nascidos em busca de um conjunto básico de 29 doenças, e muitos os testam para mais de 50 doenças, a maioria das quais são erros inatos do metabolismo1.

Um resultado negativo da triagem neonatal não exclui o diagnóstico46 de doença metabólica, porque podem ocorrer achados falso-negativos, os quais podem resultar de triagem muito precoce, de medicamentos, de transfusões e de problemas na coleta e manuseio de amostras.

Como o médico trata os erros inatos do metabolismo1?

Muitos dos erros inatos do metabolismo1 podem ser resolvidos ou controlados com eficácia quando são diagnosticados e tratados precocemente. Os objetivos do tratamento são a prevenção de acúmulo adicional de substâncias nocivas, correção de anormalidades metabólicas e eliminação de metabólitos47 tóxicos.

Com terapia apropriada (geralmente dietas), os pacientes podem se recuperar completamente sem sequelas48. Por isso, o tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico46 for estabelecido. É importante haver uma adesão estrita ao regime alimentar e farmacológico recomendado.

Geralmente, a terapia médica específica para o erro inato do metabolismo1 diagnosticado precisará ser continuada por toda a vida. Evitar estressores49 fisiológicos, como doenças intercorrentes, traumas, cirurgias e mudanças na dieta, são importantes para evitar descompensação metabólica.

Como evoluem em geral os erros inatos do metabolismo1?

O prognóstico50 dos erros inatos do metabolismo1 varia de acordo com a natureza deles e pode diferir para diferentes formas destes erros. Depende também do diagnóstico46 e tratamento precoces do distúrbio, que muitas vezes resulta em recuperação total e pode salvar vidas. A mortalidade51 pode ser alta para certos erros inatos do metabolismo1, particularmente aqueles que se apresentam em neonatos26.

Leia também sobre "Fenilcetonúria4", "Doença de Gaucher" e "Porfiria7".

 

Referências:

As informações veiculadas neste texto foram extraídas dos sites da Encyclopedia Britannica, do Children’s Hospital of Pittisburgh e da U. S. National Library of Medicine.

ABCMED, 2019. Erros inatos do metabolismo. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1346293/erros-inatos-do-metabolismo.htm>. Acesso em: 16 set. 2019.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Metabolismo: É o conjunto de transformações que as substâncias químicas sofrem no interior dos organismos vivos. São essas reações que permitem a uma célula ou um sistema transformar os alimentos em energia, que será ultilizada pelas células para que as mesmas se multipliquem, cresçam e movimentem-se. O metabolismo divide-se em duas etapas: catabolismo e anabolismo.
2 Bebês: Lactentes. Inclui o período neonatal e se estende até 1 ano de idade (12 meses).
3 Incidência: Medida da freqüência em que uma doença ocorre. Número de casos novos de uma doença em um certo grupo de pessoas por um certo período de tempo.
4 Fenilcetonúria: A Fenilcetonúria é uma doença genética caracterizada pelo defeito ou ausência da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH). Esta proteína catalisa o processo de conversão da fenilalanina em tirosina. A tirosina está envolvida na síntese da melanina. Esta doença pode ser detectada logo após o nascimento através de triagem neonatal (conhecida como Teste do Pezinho). Nesta doença, alguns alimentos podem intoxicar o cérebro e causar um quadro de retardo mental irreversível. As crianças que nascem com ela têm um problema digestivo no fígado. Há um odor corporal forte e vômitos após as refeições. Seu tratamento consiste em retirar a fenilalanina da alimentação por toda a vida.
5 Fibrose cística: Doença genética autossômica recessiva que promove alteração de glândulas exócrinas do organismo. Caracterizada por infecções crônicas das vias aéreas, que leva ao desenvolvimento de bronquiectasias, insuficiência pancreática exócrina, disfunções intestinais, anormalidades das glândulas sudoríparas e disfunção genitourinária.
6 Porfirias: Constituem um grupo de pelo menos oito doenças genéticas distintas, além de formas adquiridas, decorrentes de deficiências enzimáticas específicas na via de biossíntese do heme, que levam à superprodução e acumulação de precursores metabólicos, para cada qual correspondendo um tipo particular de porfiria. Fatores ambientais, tais como: medicamentos, álcool, hormônios, dieta, estresse, exposição solar e outros desempenham um papel importante no desencadeamento e curso destas doenças.
7 Porfiria: Constituem um grupo de pelo menos oito doenças genéticas distintas, além de formas adquiridas, decorrentes de deficiências enzimáticas específicas na via de biossíntese do heme, que levam à superprodução e acumulação de precursores metabólicos, para cada qual correspondendo um tipo particular de porfiria. Fatores ambientais, tais como: medicamentos, álcool, hormônios, dieta, estresse, exposição solar e outros desempenham um papel importante no desencadeamento e curso destas doenças.
8 Congênita: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
9 Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que se encontram associados a uma entidade conhecida ou não.
10 Enzima: Proteína produzida pelo organismo que gera uma reação química. Por exemplo, as enzimas produzidas pelo intestino que ajudam no processo digestivo.
11 Mutação: 1. Ato ou efeito de mudar ou mudar-se. Alteração, modificação, inconstância. Tendência, facilidade para mudar de ideia, atitude etc. 2. Em genética, é uma alteração súbita no genótipo de um indivíduo, sem relação com os ascendentes, mas passível de ser herdada pelos descendentes.
12 Autossômico: 1. Referente a autossomo, ou seja, ao cromossomo que não participa da determinação do sexo; eucromossomo. 2. Cujo gene está localizado em um dos autossomos (diz-se da herança de características). As doenças gênicas podem ser classificadas segundo o seu padrão de herança genética em: autossômica dominante (só basta um alelo afetado para que se manifeste a afecção), autossômica recessiva (são necessários dois alelos com mutação para que se manifeste a afecção), ligada ao cromossomo sexual X e as de herança mitocondrial (necessariamente herdadas da mãe).
13 Fisiológico: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
14 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
15 Fisiopatologia: Estudo do conjunto de alterações fisiológicas que acontecem no organismo e estão associadas a uma doença.
16 Catabolismo: Parte do metabolismo que se refere à assimilação ou processamento da matéria adquirida para fins de obtenção de energia. Diz respeito às vias de degradação, ou seja, de quebra das substâncias. Parte sempre de moléculas grandes, que contêm quantidades importantes de energia (glicose, triclicerídeos, etc). Estas substâncias são transformadas de modo a que restem, no final, moléculas pequenas, pobres em energia ( H2O, CO2, NH3 ), aproveitando o organismo a libertação de energia resultante deste processo. É o contrário de anabolismo.
17 Intermitentes: Nos quais ou em que ocorrem interrupções; que cessa e recomeça por intervalos; intervalado, descontínuo. Em medicina, diz-se de episódios de febre alta que se alternam com intervalos de temperatura normal ou cujas pulsações têm intervalos desiguais entre si.
18 Degeneração: 1. Ato ou efeito de degenerar (-se). 2. Perda ou alteração (no ser vivo) das qualidades de sua espécie; abastardamento. 3. Mudança para um estado pior; decaimento, declínio. 4. No sentido figurado, é o estado de depravação. 5. Degenerescência.
19 Imunização: Processo mediante o qual se adquire, de forma natural ou artificial, a capacidade de defender-se perante uma determinada agressão bacteriana, viral ou parasitária. O exemplo mais comum de imunização é a vacinação contra diversas doenças (sarampo, coqueluche, gripe, etc.).
20 Crônico: Descreve algo que existe por longo período de tempo. O oposto de agudo.
21 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
22 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
23 Vômito: É a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Pode ser classificado como: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
24 Letargia: Em psicopatologia, é o estado de profunda e prolongada inconsciência, semelhante ao sono profundo, do qual a pessoa pode ser despertada, mas ao qual retorna logo a seguir. Por extensão de sentido, é a incapacidade de reagir e de expressar emoções; apatia, inércia e/ou desinteresse.
25 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
26 Neonatos: Refere-se a bebês nos seus primeiros 28 dias (mês) de vida. O termo “recentemente-nascido“ refere-se especificamente aos primeiros minutos ou horas que se seguem ao nascimento. Esse termo é utilizado para enfocar os conhecimentos e treinamento da ressuscitação imediatamente após o nascimento e durante as primeiras horas de vida.
27 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
28 Vômitos: São a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Podem ser classificados em: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
29 Ataxia: Reflete uma condição de falta de coordenação dos movimentos musculares voluntários podendo afetar a força muscular e o equilíbrio de uma pessoa. É normalmente associada a uma degeneração ou bloqueio de áreas específicas do cérebro e cerebelo. É um sintoma, não uma doença específica ou um diagnóstico.
30 Coma: 1. Alteração do estado normal de consciência caracterizado pela falta de abertura ocular e diminuição ou ausência de resposta a estímulos externos. Pode ser reversível ou evoluir para a morte. 2. Presente do subjuntivo ou imperativo do verbo “comer.“
31 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
32 Esclerose múltipla: Doença degenerativa que afeta o sistema nervoso, produzida pela alteração na camada de mielina. Caracteriza-se por alterações sensitivas e de motilidade que evoluem através do tempo produzindo dano neurológico progressivo.
33 Paralisia: Perda total da força muscular que produz incapacidade para realizar movimentos nos setores afetados. Pode ser produzida por doença neurológica, muscular, tóxica, metabólica ou ser uma combinação das mesmas.
34 Enxaquecas: Sinônimo de migrânea. É a cefaléia cuja prevalência varia de 10 a 20% da população. Ocorre principalmente em mulheres com uma proporção homem:mulher de 1:2-3. As razões para esta preponderância feminina ainda não estão bem entendidas, mas suspeita-se de alguma relação com o hormônio feminino. Resulta da pressão exercida por vasos sangüíneos dilatados no tecido nervoso cerebral subjacente. O tratamento da enxaqueca envolve normalmente drogas vaso-constritoras para aliviar esta pressão. No entanto, esta medicamentação pode causar efeitos secundários no sistema circulatório e é desaconselhada a pessoas com problemas cardiológicos.
35 Derrame: Conhecido popularmente como derrame cerebral, o acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico é uma doença que consiste na interrupção súbita do suprimento de sangue com oxigênio e nutrientes para o cérebro, lesando células nervosas, o que pode resultar em graves conseqüências, como inabilidade para falar ou mover partes do corpo. Há dois tipos de derrame, o isquêmico e o hemorrágico.
36 Face: Parte anterior da cabeça que inclui a pele, os músculos e as estruturas da fronte, olhos, nariz, boca, bochechas e mandíbula.
37 Ureia: 1. Resíduo tóxico produzido pelo organismo, resulta da quebra de proteínas pelo fígado. É normalmente removida do organismo pelos rins e excretada na urina. 2. Substância azotada. Composto orgânico cristalino, incolor, de fórmula CO(NH2)2 (ou CH4N2O), com um ponto de fusão de 132,7 °C.
38 Fígado: Órgão que transforma alimento em energia, remove álcool e toxinas do sangue e fabrica bile. A bile, produzida pelo fígado, é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que a levam para dois canais que se juntam na saída do fígado e a conduzem intermitentemente até o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum muda de nome para colédoco. Este, ao entrar na parede do duodeno, tem um músculo circular, designado esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino.
39 Miocárdio: Tecido muscular do CORAÇÃO. Composto de células musculares estriadas e involuntárias (MIÓCITOS CARDÍACOS) conectadas, que formam a bomba contrátil geradora do fluxo sangüíneo. Sinônimos: Músculo Cardíaco; Músculo do Coração
40 Cérebro: Derivado do TELENCÉFALO, o cérebro é composto dos hemisférios direito e esquerdo. Cada hemisfério contém um córtex cerebral exterior e gânglios basais subcorticais. O cérebro inclui todas as partes dentro do crânio exceto MEDULA OBLONGA, PONTE e CEREBELO. As funções cerebrais incluem as atividades sensório-motora, emocional e intelectual.
41 Hipoglicemia: Condição que ocorre quando há uma queda excessiva nos níveis de glicose, freqüentemente abaixo de 70 mg/dL, com aparecimento rápido de sintomas. Os sinais de hipoglicemia são: fome, fadiga, tremores, tontura, taquicardia, sudorese, palidez, pele fria e úmida, visão turva e confusão mental. Se não for tratada, pode levar ao coma. É tratada com o consumo de alimentos ricos em carboidratos como pastilhas ou sucos com glicose. Pode também ser tratada com uma injeção de glucagon caso a pessoa esteja inconsciente ou incapaz de engolir. Também chamada de reação à insulina.
42 Hipotonia: 1. Em biologia, é a condição da solução que apresenta menor concentração de solutos do que outra. 2. Em fisiologia, é a redução ou perda do tono muscular ou a redução da tensão em qualquer parte do corpo (por exemplo, no globo ocular, nas artérias, etc.)
43 Miopatia: Qualquer afecção das fibras musculares, especialmente dos músculos esqueléticos.
44 Insuficiência Cardíaca: É uma condição na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. Refere-se à diminuição da capacidade do coração suportar a carga de trabalho.
45 Congênitas: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
46 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
47 Metabólitos: Qualquer composto intermediário das reações enzimáticas do metabolismo.
48 Sequelas: 1. Na medicina, é a anomalia consequente a uma moléstia, da qual deriva direta ou indiretamente. 2. Ato ou efeito de seguir. 3. Grupo de pessoas que seguem o interesse de alguém; bando. 4. Efeito de uma causa; consequência, resultado. 5. Ato ou efeito de dar seguimento a algo que foi iniciado; sequência, continuação. 6. Sequência ou cadeia de fatos, coisas, objetos; série, sucessão. 7. Possibilidade de acompanhar a coisa onerada nas mãos de qualquer detentor e exercer sobre ela as prerrogativas de seu direito.
49 Estressores: Que ou o que provoca ou conduz ao estresse.
50 Prognóstico: 1. Juízo médico, baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas, em relação à duração, à evolução e ao termo de uma doença. Em medicina, predição do curso ou do resultado provável de uma doença; prognose. 2. Predição, presságio, profecia relativos a qualquer assunto. 3. Relativo a prognose. 4. Que traça o provável desenvolvimento futuro ou o resultado de um processo. 5. Que pode indicar acontecimentos futuros (diz-se de sinal, sintoma, indício, etc.). 6. No uso pejorativo, pernóstico, doutoral, professoral; prognóstico.
51 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
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