Divertículo de Zenker

O que é divertículo¹ de Zenker?

Um divertículo¹ é um apêndice² patológico de um órgão oco (intestino ou esôfago³, por exemplo), em forma de bolsa ou saco, aparentando um dedo de luvas, que geralmente ocorre em consequência de herniação⁴ da mucosa⁵, submucosa e musculatura do órgão, conjuntamente.

O chamado divertículo¹ de Zenker, também dito divertículo¹ faringoesofágico é, na verdade, um pseudo-divertículo¹ da mucosa⁵ e submucosa, assim chamado por não envolver também uma camada muscular. Ele fica localizado na parte posterior da transição entre a faringe⁶ e o esôfago³, logo acima do músculo cricofaríngeo e do esfíncter esofágico superior⁷, numa região chamada triângulo de Killian.

O divertículo¹ de Zenker recebeu este nome em 1877, em homenagem ao patologista⁸ alemão Friedrich Albert von Zenker, que primeiro o descreveu.

Quais são as causas do divertículo¹ de Zenker?

O divertículo¹ de Zenker decorre da herniação⁴ da mucosa⁵ e da submucosa esofágicas através de uma área de fraqueza anatômica na junção da faringe⁶ com o esôfago³, chamada triângulo de Killian.

Leia sobre "Diverticulite⁹", "Diverticulose¹⁰" e "Pólipos¹¹ intestinais".

Qual é o substrato fisiopatológico do divertículo¹ de Zenker?

O divertículo¹ de Zenker se deve à perda da elasticidade¹² e redução do tônus muscular¹³ acima do esfíncter¹⁴ superior do esôfago³, próximo ao músculo cricofaríngeo, que advém com o envelhecimento. A alta pressão exercida dentro da faringe⁶ pelo bolo alimentar deglutido, possivelmente por incoordenação e hipertonia¹⁵ do esfíncter esofágico superior⁷, causa a herniação⁴ da mucosa⁵ e da submucosa através dessa área de fraqueza anatômica, formando o divertículo¹.

Durante a deglutição¹⁶, porções pequenas do alimento ingerido podem entrar no divertículo¹ e sair rápida e espontaneamente, ou através de manobras que o paciente faz com o pescoço¹⁷. Durante esse processo, pode ocorrer lesão¹⁸ da mucosa⁵ e mesmo o desenvolvimento de alterações malignas locais. Com o crescimento do divertículo¹, este vai se lateralizando para a esquerda e para baixo e os alimentos podem passar a ficar presos dentro dele.

Quais são as características clínicas do divertículo¹ de Zenker?

O divertículo¹ de Zenker é o divertículo¹ mais comum do esôfago³, ocorrendo geralmente após os 60 anos de idade, mas podendo, mais raramente, incidir em qualquer idade. Apesar de ser o divertículo¹ mais comum no esôfago³, sua ocorrência é rara, entre 1 a 3% dos pacientes com queixa de disfagia¹⁹.

Na fase inicial, ele é assintomático. Mais adiante ele pode causar uma variedade de sintomas²⁰ que podem incluir:

• dificuldade em engolir, principalmente alimentos sólidos;
• o conteúdo alimentar não digerido pode voltar do esôfago³ para a boca²¹ (regurgitação²²);
• sensação de plenitude ou pressão no pescoço¹⁷;
• mau hálito, devido ao acúmulo de restos alimentares no divertículo¹;
• tosse pós-prandial, sialorreia²³ ou aspiração pulmonar de alimentos regurgitados;
• perda de peso;
• dor retroesternal;
• disfonia²⁴;
• e pirose²⁵ (azia²⁶). 

Como o médico diagnostica o divertículo¹ de Zenker?

Enquanto o divertículo¹ de Zenker for pequeno e assintomático, o diagnóstico²⁷ quase sempre é acidental, devido a exames de imagens nas proximidades realizados por outros motivos. Quando maior e/ou se apresentar sintomas²⁰, o diagnóstico²⁷ é feito por manometria esofágica, endoscopia²⁸ alta, estudos radiológicos, como fluoroscopia e, em alguns casos, testes especializados de deglutição¹⁶.

No entanto, nos pacientes com divertículo¹ de Zenker, a introdução de qualquer tipo de tubo, incluindo a endoscopia²⁸ alta, deve ser realizada com cuidado para evitar qualquer perfuração. O exame padrão-ouro para investigar divertículos esofágicos é o esofagograma contrastado com bário, em que o paciente ingere o contraste que preenche o esôfago³ e o divertículo¹ e imagens são obtidas por radiografias seriadas.

A manometria e a endoscopia²⁸ digestiva alta são úteis somente para o diagnóstico²⁷ diferencial e para investigar outras causas de sintomas²⁰ semelhantes, a exemplo do refluxo gastroesofágico²⁹ e da acalasia.

Durante o exame físico, através da inspeção³⁰ e palpação³¹ cervical, pode-se observar tumoração e dor cervical do lado esquerdo, quando o divertículo¹ está de tamanho aumentado.

Como o médico trata o divertículo¹ de Zenker?

Para fins de orientação terapêutica³², o divertículo¹ de Zenker pode ser classificado em pequeno (menos de 2 cm), médio (de 2 a 4 cm) e grande (mais de 4 cm). Quando pequenos e assintomáticos, os divertículos não requerem tratamento. No entanto, devem contar com um monitoramento contínuo que acompanhe o seu desenvolvimento.

Nos maiores, o tratamento depende da gravidade dos sintomas²⁰ e pode incluir:

• evitar alimentos com maior probabilidade de ficarem presos no divertículo¹, como alimentos secos e ásperos;
• exercícios e técnicas podem ser ensinados ao paciente para melhorar a coordenação muscular e a função de deglutição¹⁶;
• procedimentos endoscópicos, como miotomia endoscópica ou diverticulectomia endoscópica (retirada do divertículo¹) podem ser necessários.

Em casos graves ou quando outros tratamentos não são eficazes, a cirurgia pode ser considerada para remover o divertículo¹ e reparar a parede da faringe⁶ ou do esôfago³.

Quais são as complicações possíveis com o divertículo¹ de Zenker?

As complicações são muito raras, mas podem acontecer:

• aspiração de material alimentício para o pulmão³³, causando uma pneumonia³⁴ aspirativa e até mesmo um abscesso³⁵ pulmonar;
• perfuração após uma endoscopia²⁸ digestiva alta;
• sangramento, reproduzindo uma hemorragia digestiva alta³⁶;
• estenose³⁷ esofágica, dificultando a deglutição¹⁶;
• e inflamação³⁸ local, resultando numa mediastinite.

Veja também sobre "Phmetria esofágica", "Endoscopia²⁸" e "Colonoscopia³⁹".