Má rotação intestinal

Alguns dados sobre a evolução embriológica do intestino

Durante a quarta semana do desenvolvimento do embrião fica delimitada a formação do intestino primitivo¹, constituído por 3 segmentos: anterior, médio e posterior.

1. O intestino anterior dá origem à faringe², esôfago³, estômago⁴, primeira porção do intestino delgado⁵ (duodeno⁶), pâncreas⁷, fígado⁸ e vesícula biliar⁹.
2. O intestino médio origina o resto do intestino delgado⁵ (jejuno¹⁰ e íleo¹¹) e parte do intestino grosso¹² (ceco¹³, apêndice¹⁴, cólon ascendente¹⁵ e metade ou 2/3 do cólon transverso¹⁶).
3. O intestino posterior forma a última porção do intestino grosso¹² (metade ou o terço distal¹⁷ do cólon transverso¹⁶, cólon descendente¹⁸, sigmoide¹⁹, reto²⁰ e a porção superior do canal anal²¹).

Estirado em toda sua extensão, o intestino mede cerca de 580 centímetros (5,8 metros), mas porque ele é dobrado e “enrugado”, consegue ser alojado num pequeno espaço dentro do abdômen. Quando em desenvolvimento, ainda no feto²², o que virá a ser o intestino é apenas um pequeno tubo, distendido entre o estômago⁴ e o reto²⁰ (parte terminal do intestino grosso¹²). Grande parte deste desenvolvimento ocorre fora da cavidade abdominal²³, no que se usa chamar hérnia fisiológica²⁴.

À medida que vai se diferenciando em órgãos separados, o intestino se liga ao cordão umbilical²⁵, que o supre de nutrientes e se desenvolve fora do abdômen. Ao final do terceiro mês de gravidez²⁶, o intestino se move de volta para o interior do abdômen, sofre uma rotação de 270 graus e o mesentério²⁷ produz a fixação das vísceras à parede posterior do abdome²⁸.

Entretanto, esse processo evolutivo pode não se dar de maneira normal e ocorrer uma rotação defeituosa, com as alças intestinais ficando em posições anômalas.

Leia sobre "Sangue²⁹ nas fezes do bebê", "Volvo intestinal³⁰" e "Íleo paralítico³¹".

O que é má rotação intestinal?

A má rotação intestinal é uma anomalia congênita³² do intestino que conduz a uma disposição anormal das alças intestinais na cavidade abdominal, decorrente de uma falha parcial ou completa nas etapas embriológicas do processo de desenvolvimento do intestino médio (herniação³³, rotação e fixação). Ela pode se apresentar como não rotação, rotação incompleta ou rotação reversa (em sentido contrário ao normal) do intestino.

Uma diferenciação deve ser feita entre a má rotação intestinal simples, que acontece enquanto o feto²² está em desenvolvimento no útero³⁴, e o volvo (torção³⁵ de uma alça do intestino ao redor de seu ponto de fixação mesentérica³⁶), que é uma complicação da má rotação que ocorre quando o intestino se contorce de maneira a impedir o fluxo sanguíneo normal para uma de suas partes.

A má rotação intestinal incide em 0,2-1% da população e é sintomática³⁷ em 1 ou 2 de 500 a 6.000 casos. Em 30-60% dos casos, associa-se a outras malformações³⁸ e enfermidades intestinais ou não.

Quais são as características clínicas da má rotação intestinal?

A má rotação intestinal significa que o intestino médio está deslocado em relação à sua posição normal e isso pode causar obstrução intestinal. A má rotação pode aparecer associada a enfermidades como:

• atresia³⁹ intestinal;
• divertículo⁴⁰ de Meckel;
• intussuscepção;
• doença de Hirschsprung;
• cisto mesentérico⁴¹;
• anomalias das vias biliares extra-hepáticas⁴²;
• doença cardíaca congênita³²;
• hérnia⁴³ diafragmática congênita³²;
• e defeitos da parede abdominal⁴⁴.

Algumas crianças com má rotação intestinal nunca têm problemas e a condição passa sem ser diagnosticada. Contudo, a maioria delas desenvolve sintomas⁴⁵ ainda no primeiro ano de vida. Os sinais⁴⁶ e sintomas⁴⁵ mais comuns e frequentes na má rotação intestinal são:

• vômitos biliares⁴⁷ de conteúdo amarelo-esverdeado;
• dores abdominais;
• distensão abdominal;
• frequências cardíaca e respiratória aumentadas;
• presença de sangue²⁹ nas fezes;
• e desnutrição⁴⁸.

Como o médico diagnostica a má rotação intestinal?

O diagnóstico⁴⁹ pré-natal de má rotação intestinal é difícil e geralmente só é feito por observação ultrassonográfica de complicações do volvo intestinal³⁰ decorrente da má rotação. Após o nascimento, o diagnóstico⁴⁹ pode ser feito a partir dos sintomas⁴⁵ e ser corroborado por exames de imagens.

O sintoma⁵⁰-chave é o vômito⁵¹ bilioso e, em geral, o primeiro exame a ser pedido é a radiografia simples de abdome²⁸, em que se observa sinais⁴⁶ de obstrução intestinal, seguida por radiografia contrastada gastrointestinal para avaliar a posição da junção duodeno⁶-jejunal. Essas radiografias abdominais podem demonstrar sinais⁴⁶ de obstrução intestinal, com dilatação da parte proximal⁵² do duodeno⁶ e do estômago⁴.

A ultrassonografia⁵³ abdominal tem sensibilidade e especificidade inferiores aos exames previamente citados. Nos casos de neonatos⁵⁴ com história de vômitos⁵⁵ biliosos e quadro de peritonite⁵⁶, após as medidas iniciais, uma laparotomia⁵⁷ exploratória pode ser realizada para diagnóstico⁴⁹ e tratamento, mesmo sem diagnóstico⁴⁹ radiológico.

Como o médico trata a má rotação intestinal?

Ao serem diagnosticados com má rotação intestinal, os pacientes devem ser levados a tratamento cirúrgico, devido ao alto risco da doença: o volvo do intestino médio (condição bastante frequente) tem um potencial risco de vida.

A laparoscopia⁵⁸ tem sido utilizada em pacientes estáveis, enquanto a técnica aberta é preferida quando há volvo e suas complicações. Entretanto, a indicação de tratamento em pacientes assintomáticos permanece controversa.

A apendicectomia profilática é frequentemente considerada, uma vez que mais tarde na vida pode ocorrer um diagnóstico⁴⁹ tardio difícil de apendicite⁵⁹, devido à falta de conhecimento de que o paciente tem um ceco¹³/apêndice¹⁴ do lado esquerdo.

Como evolui a má rotação intestinal?

Embora uma cirurgia possa ser necessária para reparar a má rotação e corrigir seus efeitos, a maioria das crianças cresce e se desenvolve normalmente após o tratamento. A má rotação intestinal, quando complicada por um volvo intestinal³⁰, representa uma ameaça de vida e é considerada uma emergência⁶⁰ médica, requerendo uma cirurgia de urgência⁶¹.

Quais são as complicações possíveis com a má rotação intestinal?

A má rotação pode levar às seguintes complicações:

1. Ao volvo, em que o intestino torce sobre si mesmo, cortando o fluxo sanguíneo para o tecido⁶² e fazendo com que o tecido⁶² morra.
2. Podem se formar bandas de tecido⁶², chamadas bandas de Ladd, obstruindo a primeira parte do intestino delgado⁵.
3. O intestino pode parar de funcionar e o tecido⁶² intestinal pode morrer por falta de suprimento sanguíneo se uma obstrução não for reconhecida e tratada.

Veja também sobre "Fecaloma", "Esteatorreia⁶³", "Peritonite⁵⁶" e "Invaginação intestinal".