Síndrome de Bartter - clínica, diagnóstico, tratamento e evolução

O que é a síndrome¹ de Bartter?

A síndrome¹ de Bartter é uma doença hereditária rara caracterizada por um defeito no ramo ascendente espesso da alça de Henle², na qual os rins³ eliminam eletrólitos⁴ exacerbadamente, resultando em baixos níveis de potássio no sangue⁵ (hipocalemia⁶), aumento do pH sanguíneo (alcalose⁷) e níveis normais ou baixos de pressão arterial⁸.

A Síndrome¹ de Bartter afeta um indivíduo em cada 830.000 no mundo e foi descrita pela primeira vez no ano de 1962, pelo endocrinologista⁹ estadunidense Frederic Bartter.

Quais são as causas da síndrome¹ de Bartter?

A etiologia¹⁰ dessa condição clínica ainda não foi elucidada. O que se conhece sobre ela é que é uma síndrome¹ genética hereditária resultante de um tipo de herança autossômica¹¹ recessiva, que acomete igualmente ambos os sexos e sem predileção por etnias, causando uma mudança do canal de cloro, na alça de Henle², com consequente desregulação dos outros eletrólitos⁴.

Em virtude dessa alteração genética, há um funcionamento anormal das células¹² renais, levando a uma redução no transporte dos eletrólitos⁴ para reabsorção, em especial do potássio, do cloro e do sódio, o que resulta em uma hipocalemia⁶ com consequente elevação de renina e aldosterona sanguíneas.

Leia sobre "Distúrbios hidroeletrolíticos" e "Hiperaldosteronismo primário e secundário".

Qual é o substrato fisiopatológico da síndrome¹ de Bartter?

A síndrome¹ é causada por mutações nos genes que codificam proteínas¹³ que transportam íons¹⁴ através da alça de Henle², nos néfrons¹⁵. Os íons¹⁴ sódio são ativamente transportados através da membrana celular¹⁶ e os íons¹⁴ cloreto através de difusão. O íon¹⁷ potássio, no entanto, é capaz de se difundir de volta para a luz dos túbulos renais. O cálcio e o magnésio são reabsorvidos por mecanismos próprios, mas dependentes da reabsorção de sódio, potássio e cloreto, bem como da abolição de tensão positiva em direção à luz dos túbulos renais.

A alteração em qualquer desses mecanismos é capaz de levar a uma inativação funcional do sistema como um todo e produzir a síndrome¹ de Bartter. A perda da reabsorção do sódio prejudica grandemente a capacidade de reabsorção da água, levando a uma diurese¹⁸ significativamente aumentada.

Quais são as características clínicas da síndrome¹ de Bartter?

As manifestações clínicas podem ocorrer logo após o nascimento, na infância ou até na idade adulta, e dependem, predominantemente, da hipocalemia⁶. A condição se associa ao retardo no desenvolvimento de estatura e peso e a sintomas¹⁹ de fraqueza muscular. A pressão arterial⁸ geralmente é normal ou baixa. Mais raramente pode ocorrer retardo mental e insuficiência renal²⁰ crônica.

Em geral, os sintomas¹⁹ surgem logo na infância e podem ser: desnutrição²¹, retardo no crescimento, fraqueza muscular, retardo mental, aumento do volume de urina²², muita sede, desidratação²³, febre²⁴, diarreia²⁵ ou vômitos²⁶.

Algumas pessoas podem apresentar características físicas sugestivas da doença, como face²⁷ triangular, testa mais saliente, olhos²⁸ grandes e orelhas²⁹ voltadas para frente. Os pacientes com Síndrome¹ de Bartter apresentam baixos níveis de potássio, cloro, sódio e cálcio no sangue⁵, porém não têm alterações nos níveis da pressão arterial⁸.

Como o médico diagnostica a síndrome¹ de Bartter?

A Síndrome¹ de Bartter pode ser diagnosticada ainda na fase pré-natal, nos primeiros dias de vida, na infância ou até na adolescência, dependendo da gravidade do quadro clínico. Quanto mais precoce é o diagnóstico³⁰, maior é a gravidade do quadro clínico.

O diagnóstico³⁰ de síndrome¹ de Bartter é feito pela exclusão de outras condições que também levam a hipopotassemia³¹ (hipocalemia⁶), alcalose⁷ metabólica e hiperaldosteronismo. A alcalose⁷ metabólica é a alteração predominante, e as outras anormalidades, à exceção da caliúria (presença de potássio na urina²²), nem sempre estão presentes. Para firmar o diagnóstico³⁰, é necessário que a presença de concentrações urinárias de cloreto de sódio seja superior a 20 mmol/l³² na ausência de diuréticos³³ ou laxativos³⁴.

Quanto a um diagnóstico³⁰ diferencial, é possível excluir facilmente outros estados assemelhados, visto que estes estão normalmente associados à hipertensão³⁵. No hiperaldosteronismo primário, observam-se no plasma³⁶ aldosterona aumentada e renina diminuída, que não respondem ao estímulo postural, diferenciando-se da síndrome¹ de Bartter, que possui aldosterona e renina plasmáticas aumentadas.

A presença de vômitos²⁶ incoercíveis, diarreia²⁵ crônica ou o uso abusivo de diuréticos³³ ou de laxativos³⁴ pode causar sintomatologia e alterações laboratoriais indistinguíveis da síndrome¹ de Bartter.

Saiba mais sobre "Hipocalemia⁶ e hipercalemia³⁷", "Insuficiência renal²⁰ crônica" e "Desidratação²³" e "Desnutrição²¹".

Como o médico trata a síndrome¹ de Bartter?

O tratamento consiste, basicamente, na correção dos distúrbios eletrolíticos e na administração de inibidores de síntese de prostaglandinas³⁸. É necessária uma dieta com aportes adequados de água, sal e potássio. Além disso, várias medicações têm sido utilizadas na Síndrome¹ de Bartter, como a suplementação³⁹ de potássio oral e de indometacina oral.

Existem outras terapêuticas, mas na maioria das vezes os resultados não são satisfatórios ou ainda não foi possível comprovar a sua eficácia e segurança. Um inibidor da renina teoricamente seria a terapêutica⁴⁰ mais eficaz na Síndrome¹ de Bartter.

Como evolui a síndrome¹ de Bartter?

Quando o tratamento é instituído precocemente, pode-se atenuar o déficit de crescimento. A evolução para insuficiência renal²⁰ é rara e, normalmente, devida à nefrocalcinose. Apesar de o prognóstico⁴¹ ser favorável na maioria dos casos, é uma doença crônica que requer medicação sistemática, o que muitas vezes torna a adesão difícil por parte das crianças e adolescentes.