Derivação ventriculoperitoneal

Sobre o líquido cefalorraquidiano¹

O líquido cérebro²-espinhal, também conhecido simplesmente como líquor³, é um fluido claro e aquoso encontrado no espaço subaracnoideo do sistema nervoso central⁴, ou seja, ao redor do cérebro² e da medula espinhal⁵. Ele serve, entre outras coisas, para proteger esses órgãos. Este líquido é produzido principalmente pelos plexos coroides dos ventrículos cerebrais, embora possa haver contribuições menores de outras estruturas, e é reabsorvido principalmente através das vilosidades da aracnoide⁶, uma das membranas que envolvem o cérebro² e a medula espinhal⁵, de onde entra na corrente sanguínea e é reabsorvido pelo sistema circulatório⁷.

O equilíbrio entre a produção, o fluxo e a reabsorção do líquor³ é essencial para manter constante o volume e a pressão do líquor³ dentro do sistema nervoso central⁴. Qualquer desarranjo nesse processo pode levar a condições como hidrocefalia⁸, que é o acúmulo anormal de líquor³ no cérebro², com aumento da pressão intracraniana, que geralmente varia entre 6 e 18 mmHg (milímetros de mercúrio) quando medida em adultos em posição lateral.

O que é derivação ventriculoperitoneal?

A derivação ventriculoperitoneal (DVP) é um procedimento neurocirúrgico utilizado para tratar o acúmulo anormal de líquido cefalorraquidiano¹ no cérebro², o que causa um aumento da pressão liquórica. Ela é um dispositivo de drenagem⁹ valvular unidirecional, normalmente implantado em pacientes com hidrocefalia⁸. O objetivo principal da DVP é desviar o excesso de líquido cefalorraquidiano¹ do cérebro² para outras cavidades do corpo, geralmente o abdômen, onde é reabsorvido pelo organismo. Isso ajuda a aliviar a pressão excessiva dentro do crânio¹⁰, que poderia causar danos ao tecido¹¹ cerebral.

A DVP tem sido utilizada com resultados satisfatórios por diversos autores, tanto em crianças como em adultos. É frequentemente usada em pacientes com hidrocefalia⁸, tanto aquela devida a condições congênitas¹², como espinha bífida¹³ ou malformações¹⁴ cerebrais, quanto a hidrocefalia⁸ devida a condições adquiridas, como trauma craniano, hemorragia¹⁵ cerebral ou tumores cerebrais.

Essa técnica é considerada uma das maneiras mais eficazes de tratar a hidrocefalia⁸ e pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes afetados. O tratamento das hidrocefalias em crianças corresponde a mais da metade do movimento anual de um serviço de neurocirurgia pediátrica.

Como qualquer procedimento cirúrgico, a derivação ventriculoperitoneal apresenta alguns riscos, como infecção¹⁶, obstrução do cateter ou mau funcionamento do sistema de derivação.

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Por que fazer uma derivação ventriculoperitoneal?

A DVP é indicada para o tratamento de condições médicas que resultam em acúmulo excessivo de líquido cerebrospinal nos ventrículos cerebrais, levando à hidrocefalia⁸. Algumas das principais indicações para a DVP incluem a hidrocefalia⁸ que, como dito, pode ser congênita¹⁹ (presente ao nascimento) ou adquirida (desenvolve-se mais tarde devido a trauma, infecção¹⁶, tumor²⁰ cerebral, hemorragia¹⁵, entre outras causas). A hidrocefalia⁸ obstrutiva do fluxo normal do líquor³ pode ser devida a:

1. Presença de um tumor²⁰ cerebral.
2. Malformações¹⁴ congênitas¹², como, por exemplo, espinha bífida¹³ ou malformação²¹ de Chiari.
3. Lesões²² traumáticas na cabeça²³, que podem causar hemorragia¹⁵, inchaço²⁴ ou obstrução do fluxo de líquor³.
4. Infecções²⁵ como meningite²⁶ ou abscessos²⁷ cerebrais, que podem causar obstrução do fluxo de líquor³.
5. Hemorragias²⁸ intracranianas, que podem levar ao acúmulo de sangue²⁹ nos ventrículos cerebrais, causando hidrocefalia⁸.

Essas são apenas algumas das indicações mais comuns para a derivação ventriculoperitoneal. A decisão de realizar o procedimento é baseada na avaliação individual de cada paciente, levando em consideração a causa subjacente da hidrocefalia⁸, a gravidade dos sintomas³⁰ e outras condições médicas presentes.

Como se realiza a derivação ventriculoperitoneal?

O paciente deve ser submetido à anestesia³¹ geral e ter os seus sinais vitais³² constantemente monitorados. Em seguida o paciente é posicionado de forma adequada para a cirurgia, geralmente deitado de costas³³ com a cabeça²³ fixa em uma posição específica. O cirurgião então faz uma incisão³⁴ no couro cabeludo para acessar o crânio¹⁰ e uma pequena abertura é feita no crânio¹⁰ para acessar os ventrículos cerebrais, que são as cavidades dentro do cérebro² que contêm o líquido cerebrospinal.

Um cateter flexível, projetado para drenar o excesso de líquido cerebrospinal, é cuidadosamente inserido em um dos ventrículos cerebrais. A extremidade livre desse cateter é então conduzida sob a pele³⁵ e guiada ao longo do corpo em direção ao abdômen, onde é criada uma pequena bolsa na qual é inserida uma válvula que regula o fluxo do líquido cerebrospinal do cateter para a cavidade abdominal³⁶.

O cateter é fixado no lugar para evitar movimentos indesejados e a incisão³⁴ é fechada com suturas³⁷ ou adesivos cirúrgicos. Após a cirurgia, o paciente é monitorado de perto até que se constate que o dispositivo está funcionando normalmente. O tempo de recuperação desse procedimento pode variar dependendo do paciente e da extensão da cirurgia.

Quais são as complicações possíveis com a derivação ventriculoperitoneal?

Embora seja uma intervenção geralmente segura e eficaz, existem várias possíveis complicações associadas a este procedimento, algumas delas graves. A infecção¹⁶ é uma complicação grave que pode ocorrer em qualquer parte do sistema de derivação, incluindo a área por onde transita o cateter ventricular, o reservatório e o cateter peritoneal, podendo levar à meningite²⁶ ou à peritonite³⁸.

Uma obstrução pode também ocorrer em qualquer ponto do sistema de derivação, devido a coágulos sanguíneos, tecido¹¹ cerebral ou outros materiais que bloqueiam o fluxo adequado do líquor³. Embora raramente, algumas pessoas podem desenvolver reações alérgicas aos materiais utilizados na derivação ventriculoperitoneal.

A válvula que regula o fluxo de líquor³ pode falhar, resultando em subdrenagem ou superdrenagem do líquido. Durante a cirurgia pode ocorrer formação de hematoma³⁹ no local da incisão³⁴ ou em outras áreas do cérebro², aumentando o risco de complicações neurológicas.

O cateter que conecta o ventrículo cerebral ao peritônio⁴⁰ pode se deslocar ou desconectar-se, interrompendo o fluxo adequado do líquido cerebrospinal. Podem ocorrer aderências peritoneais, obstrução intestinal ou vazamento de líquido no espaço peritoneal.

Embora menos comuns, podem ocorrer complicações neurológicas, como convulsões, déficits motores ou sensoriais, especialmente se houver lesão⁴¹ cerebral durante a cirurgia.

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