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Bloqueio neuromuscular - Como ele funciona?

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Como se realiza normalmente a transmissão de impulso entre um nervo motor e o músculo por ele inervado?

O sistema nervoso1 motor deve ligar-se aos músculos2 para que eles exerçam adequadamente suas funções. Normalmente, o axônio3 de um nervo motor liga-se a uma fibra muscular na chamada junção neuromotora ou placa4 motora, e através dela transfere ao músculo o seu estímulo, fazendo-o executar a sua função.

A placa4 motora é a região pós-sináptica da membrana plasmática5 da fibra muscular e é o ponto específico onde há a conexão do neurônio motor com essa célula6. Entre ambos, há a fenda sináptica, um espaço de 50 a 100 nm (nanomicrons) entre a membrana do botão sináptico neuronal (terminação do axônio3) e o sarcolema (membrana plasmática5 das células7 do tecido8 muscular estriado), espaço este preenchido por líquido. Através dessas estruturas passam, quimicamente, os comandos motores dos nervos para os músculos2.

O que é um bloqueio neuromuscular?

O termo "bloqueio neuromuscular" refere-se à interrupção ou diminuição da transmissão dos sinais9 nervosos entre os nervos motores e os músculos2 esqueléticos correspondentes. Isso pode ser alcançado através do uso de substâncias chamadas bloqueadores neuromusculares, que são drogas que causam paralisia10 nos músculos2 esqueléticos através do bloqueio da transmissão química de impulsos na junção neuromuscular11.

Isso pode acontecer tanto pela atuação pré-sináptica, através da inibição da síntese ou da liberação de acetilcolina12, que atua na fenda sináptica como transmissora de impulsos, quanto agindo na pós sinapse, nos receptores da acetilcolina12. Embora existam drogas que atuam na pré sinapse, a maioria dos bloqueadores neuromusculares clinicamente relevantes atuam na pós sinapse.

Leia também: "Conhecendo os sinais vitais13 e suas funções" e "Curiosidades sobre a temperatura do nosso corpo".

Que tipos de bloqueadores neuromusculares existem?

Como dito, existem bloqueadores que agem a nível pré sinapse e bloqueadores que agem a nível pós sinapse.

Os bloqueadores que agem a nível pré-sináptico atuam inibindo a síntese de acetilcolina12 ou impedindo a liberação dela.

Os bloqueadores que agem a nível pós-sináptico são de dois tipos principais:

  1. Bloqueadores despolarizantes, que agem inicialmente como agonistas, causando despolarização na placa4 motora. Atuam ao contrário da acetilcolina12, que é normalmente liberada para estimular a contração muscular.
  2. Bloqueadores não despolarizantes, que levam à incapacidade de transmitir impulsos nervosos, pois competem com a acetilcolina12 pelos receptores na placa4 motora, bloqueando assim a transmissão de sinais9 nervosos. Um exemplo comum é a succinilcolina. Esses bloqueadores são os mais frequentemente utilizados na prática clínica e incluem medicamentos como o rocurônio e o pancurônio, entre outros.

Por que fazer bloqueio neuromuscular?

Um bloqueio neuromuscular é frequentemente realizado por anestesistas em contextos médicos e cirúrgicos por várias razões diferentes:

  1. Durante procedimentos cirúrgicos ou em situações de emergência14, é muitas vezes necessário inserir um tubo endotraqueal na traqueia15 do paciente para garantir uma via aérea segura e adequada. O bloqueio neuromuscular pode ser usado para relaxar os músculos2 da laringe16 e facilitar esse processo.
  2. Em pacientes que estão em ventilação17 mecânica, o bloqueio neuromuscular pode ser utilizado para promover uma paralisia10 temporária dos músculos respiratórios18, o que facilita a ventilação17 pulmonar artificial.
  3. Durante certos procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou cirúrgicos que requerem imobilidade completa, um bloqueio neuromuscular pode ser utilizado para paralisar os músculos2 esqueléticos temporariamente.
  4. E em algumas situações médicas específicas, como convulsões graves ou rigidez muscular extrema, um bloqueio neuromuscular pode ser usado para prevenir danos musculares decorrentes dessas condições.

Nos bloqueios neuromusculares feitos em virtude de grandes cirurgias torácicas ou abdominais, os músculos intercostais19 são paralisados e é necessária uma assistência ventilatória mecânica. O monitoramento de pacientes em uso dos bloqueadores é imperativo e deve ser feito por um profissional habilitado. Seu uso pode ser complicado pelo curso clínico da própria doença, pela administração concomitante de sedativos e analgésicos20 ou pela utilização de modalidades terapêuticas adicionais, como por exemplo as terapias para hipotermia21.

Os efeitos dos bloqueadores não despolarizantes podem ser revertidos por fármacos inibidores da acetilcolinesterase, a enzima22 responsável pela degradação da acetilcolina12 na fenda sináptica. Dessa forma, aumenta-se a concentração de acetilcolina12 na fenda. Os inibidores de acetilcolinesterase mais usados clinicamente são a neostigmina e o edrofônio. O aumento na concentração de acetilcolina12 induzido por um anticolinesterásico não se limita à junção neuromuscular11, afetando também locais onde a acetilcolina12 é o neurotransmissor, gerando alguns efeitos colaterais23.

Como os pacientes ainda sentem dor mesmo após o bloqueio de condução ter sido feito, porque são bloqueadas apenas as fibras motoras e não as sensitivas, anestésicos gerais e/ou analgésicos20 devem ser administrados durante os procedimentos médicos. Além disso, os bloqueadores neuromusculares não têm efeito sobre os níveis de consciência do paciente e, assim, não afetam a sua capacidade de perceber dor ou desconforto. Por isso, é considerada uma prática padrão estabelecer níveis adequados de analgesia e sedação24 antes e durante o bloqueio neuromuscular.

Possíveis efeitos colaterais23 e complicações dos bloqueadores neuromusculares

Os possíveis efeitos colaterais23 dos bloqueadores neuromusculares são rubor, erupção25 cutânea26, queda da pressão arterial27, aumento da frequência cardíaca, tontura28, espasmos29 musculares, soluços e fraqueza muscular. Embora existam significativos benefícios com o uso de bloqueadores neuromusculares em situações específicas, também existem algumas complicações no uso a curto e longo prazos.

De uma maneira aguda, a curto prazo, os bloqueadores neuromusculares podem levar a uma maior permanência na UTI, prolongamento da ventilação17 mecânica, tromboembolismo30 venoso, lacerações ou infecções31 na pele32, outras infecções31, danos à córnea33 e anafilaxia34. A administração a longo prazo pode levar à imobilidade, ao aumento do tempo de recuperação devido à transmissão neuromuscular prejudicada e à fraqueza muscular.

Saiba mais sobre "Anestesia35 geral", "Neurotransmissores" e "Considerações sobre a clínica da dor".

 

Referências:

As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente dos sites da U.S. National Library of Medicine e da Science Direct.

ABCMED, 2024. Bloqueio neuromuscular - Como ele funciona?. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/1466327/bloqueio-neuromuscular-como-ele-funciona.htm>. Acesso em: 16 jun. 2024.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Sistema nervoso: O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal e a porção periférica está constituída pelos nervos cranianos e espinhais, pelos gânglios e pelas terminações nervosas.
2 Músculos: Tecidos contráteis que produzem movimentos nos animais.
3 Axônio: Prolongamento único de uma célula nervosa. Os axônios atuam como condutores dos impulsos nervosos e só possuem ramificações na extremidade. Em toda sua extensão, o axônio é envolvido por um tipo celular denominado célula de Schwann.
4 Placa: 1. Lesão achatada, semelhante à pápula, mas com diâmetro superior a um centímetro. 2. Folha de material resistente (metal, vidro, plástico etc.), mais ou menos espessa. 3. Objeto com formato de tabuleta, geralmente de bronze, mármore ou granito, com inscrição comemorativa ou indicativa. 4. Chapa que serve de suporte a um aparelho de iluminação que se fixa em uma superfície vertical ou sobre uma peça de mobiliário, etc. 5. Placa de metal que, colocada na dianteira e na traseira de um veículo automotor, registra o número de licenciamento do veículo. 6. Chapa que, emitida pela administração pública, representa sinal oficial de concessão de certas licenças e autorizações. 7. Lâmina metálica, polida, usualmente como forma em processos de gravura. 8. Área ou zona que difere do resto de uma superfície, ordinariamente pela cor. 9. Mancha mais ou menos espessa na pele, como resultado de doença, escoriação, etc. 10. Em anatomia geral, estrutura ou órgão chato e em forma de placa, como uma escama ou lamela. 11. Em informática, suporte plano, retangular, de fibra de vidro, em que se gravam chips e outros componentes eletrônicos do computador. 12. Em odontologia, camada aderente de bactérias que se forma nos dentes.
5 Membrana Plasmática: Membrana seletivamente permeável (contendo lipídeos e proteínas) que envolve o citoplasma em células procarióticas e eucarióticas.
6 Célula: Unidade funcional básica de todo tecido, capaz de se duplicar (porém algumas células muito especializadas, como os neurônios, não conseguem se duplicar), trocar substâncias com o meio externo à célula, etc. Possui subestruturas (organelas) distintas como núcleo, parede celular, membrana celular, mitocôndrias, etc. que são as responsáveis pela sobrevivência da mesma.
7 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
8 Tecido: Conjunto de células de características semelhantes, organizadas em estruturas complexas para cumprir uma determinada função. Exemplo de tecido: o tecido ósseo encontra-se formado por osteócitos dispostos em uma matriz mineral para cumprir funções de sustentação.
9 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
10 Paralisia: Perda total da força muscular que produz incapacidade para realizar movimentos nos setores afetados. Pode ser produzida por doença neurológica, muscular, tóxica, metabólica ou ser uma combinação das mesmas.
11 Junção neuromuscular: A sinapse entre um neurônio e um músculo.
12 Acetilcolina: A acetilcolina é um neurotransmissor do sistema colinérgico amplamente distribuído no sistema nervoso autônomo.
13 Sinais vitais: Conjunto de variáveis fisiológicas que são pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e temperatura corporal.
14 Emergência: 1. Ato ou efeito de emergir. 2. Situação grave, perigosa, momento crítico ou fortuito. 3. Setor de uma instituição hospitalar onde são atendidos pacientes que requerem tratamento imediato; pronto-socorro. 4. Eclosão. 5. Qualquer excrescência especializada ou parcial em um ramo ou outro órgão, formada por tecido epidérmico (ou da camada cortical) e um ou mais estratos de tecido subepidérmico, e que pode originar nectários, acúleos, etc. ou não se desenvolver em um órgão definido.
15 Traqueia: Conduto músculo-membranoso com cerca de 22 centímetros no homem e de 18 centímetros na mulher. Da traqueia distingue-se uma parte que faz continuação direta à laringe (porção cervical) e uma parte que está situada no tórax (porção torácica). Possui anéis cartilaginosos em número variável de 12 a 16, unidos entre si por tecido fibroso. Destina-se à passagem do ar. A traqueia é revestida com epitélio ciliar que auxilia a filtração do ar inalado.
16 Laringe: É um órgão fibromuscular, situado entre a traqueia e a base da língua que permite a passagem de ar para a traquéia. Consiste em uma série de cartilagens, como a tiroide, a cricóide e a epiglote e três pares de cartilagens: aritnoide, corniculada e cuneiforme, todas elas revestidas de membrana mucosa que são movidas pelos músculos da laringe. As dobras da membrana mucosa dão origem às pregas vocais.
17 Ventilação: 1. Ação ou efeito de ventilar, passagem contínua de ar fresco e renovado, num espaço ou recinto. 2. Agitação ou movimentação do ar, natural ou provocada para estabelecer sua circulação dentro de um ambiente. 3. Em fisiologia, é o movimento de ar nos pulmões. Perfusão Em medicina, é a introdução de substância líquida nos tecidos por meio de injeção em vasos sanguíneos.
18 Músculos Respiratórios: Neste grupo de músculos estão incluídos o DIAFRAGMA e os MÚSCULOS INTERCOSTAIS.
19 Músculos Intercostais: Músculos respiratórios que se originam da borda inferior de uma costela e se insere na borda superior da costela abaixo; e se contrai durante a inspiração e a expiração. (Stedman, 25ª ed)
20 Analgésicos: Grupo de medicamentos usados para aliviar a dor. As drogas analgésicas incluem os antiinflamatórios não-esteróides (AINE), tais como os salicilatos, drogas narcóticas como a morfina e drogas sintéticas com propriedades narcóticas, como o tramadol.
21 Hipotermia: Diminuição da temperatura corporal abaixo de 35ºC.Pode ser produzida por choque, infecção grave ou em estados de congelamento.
22 Enzima: Proteína produzida pelo organismo que gera uma reação química. Por exemplo, as enzimas produzidas pelo intestino que ajudam no processo digestivo.
23 Efeitos colaterais: 1. Ação não esperada de um medicamento. Ou seja, significa a ação sobre alguma parte do organismo diferente daquela que precisa ser tratada pelo medicamento. 2. Possível reação que pode ocorrer durante o uso do medicamento, podendo ser benéfica ou maléfica.
24 Sedação: 1. Ato ou efeito de sedar. 2. Aplicação de sedativo visando aliviar sensação física, por exemplo, de dor. 3. Diminuição de irritabilidade, de nervosismo, como efeito de sedativo. 4. Moderação de hiperatividade orgânica.
25 Erupção: 1. Ato, processo ou efeito de irromper. 2. Aumento rápido do brilho de uma estrela ou de pequena região da atmosfera solar. 3. Aparecimento de lesões de natureza inflamatória ou infecciosa, geralmente múltiplas, na pele e mucosas, provocadas por vírus, bactérias, intoxicações, etc. 4. Emissão de materiais magmáticos por um vulcão (lava, cinzas etc.).
26 Cutânea: Que diz respeito à pele, à cútis.
27 Pressão arterial: A relação que define a pressão arterial é o produto do fluxo sanguíneo pela resistência. Considerando-se a circulação como um todo, o fluxo total é denominado débito cardíaco, enquanto a resistência é denominada de resistência vascular periférica total.
28 Tontura: O indivíduo tem a sensação de desequilíbrio, de instabilidade, de pisar no vazio, de que vai cair.
29 Espasmos: 1. Contrações involuntárias, não ritmadas, de um ou vários músculos, podendo ocorrer isolada ou continuamente, sendo dolorosas ou não. 2. Qualquer contração muscular anormal. 3. Sentido figurado: arrebatamento, exaltação, espanto.
30 Tromboembolismo: Doença produzida pela impactação de um fragmento de um trombo. É produzida quando este se desprende de seu lugar de origem, e é levado pela corrente sangüínea até produzir a oclusão de uma artéria distante do local de origem do trombo. Esta oclusão pode ter diversas conseqüências, desde leves até fatais, dependendo do tamanho do vaso ocluído e do tipo de circulação do órgão onde se deu a oclusão.
31 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
32 Pele: Camada externa do corpo, que o protege do meio ambiente. Composta por DERME e EPIDERME.
33 Córnea: Membrana fibrosa e transparente presa à esclera, constituindo a parte anterior do olho.
34 Anafilaxia: É um tipo de reação alérgica sistêmica aguda. Esta reação ocorre quando a pessoa foi sensibilizada (ou seja, quando o sistema imune foi condicionado a reconhecer uma substância como uma ameaça ao organismo). Na segunda exposição ou nas exposições subseqüentes, ocorre uma reação alérgica. Essa reação é repentina, grave e abrange o corpo todo. O sistema imune libera anticorpos. Os tecidos liberam histamina e outras substâncias. Esse mecanismo causa contrações musculares, constrição das vias respiratórias, dificuldade respiratória, dor abdominal, cãimbras, vômitos e diarréia. A histamina leva à dilatação dos vasos sangüíneos (que abaixa a pressão sangüínea) e o vazamento de líquidos da corrente sangüínea para os tecidos (que reduzem o volume de sangue) o que provoca o choque. Ocorrem com freqüência a urticária e o angioedema - este angioedema pode resultar na obstrução das vias respiratórias. Uma anafilaxia prolongada pode causar arritmia cardíaca.
35 Anestesia: Diminuição parcial ou total da sensibilidade dolorosa. Pode ser induzida por diferentes medicamentos ou ser parte de uma doença neurológica.
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