Fístula liquórica cerebral – o que saber sobre ela?

O que é o líquor¹?

O cérebro² e a medula³ são envolvidos por um líquido límpido e cristalino⁴, semelhante à água, chamado líquor¹ ou líquido cefalorraquidiano⁵ (LCR), o qual forma uma espécie de "colchão" protetor do cérebro² e da medula espinhal⁶ contra agressões externas. O líquor¹ é um líquido produzido nos ventrículos laterais⁷, cavidades localizadas no interior do cérebro², e reabsorvido nas vilosidades aracnoides encontradas em maior número no seio sagital superior⁸ e que circula envolvendo o cérebro² e a medula espinhal⁶.

Esse líquido fica contido e aprisionado dentro das meninges⁹ que recobrem o sistema nervoso¹⁰. A função principal do líquor¹ é fornecer uma barreira mecânica e imunológica, protegendo o sistema nervoso central¹¹, mas, além disso, funciona como uma interface entre o cérebro² e o sangue¹² na troca de fluidos e eletrólitos¹³. Um balanço entre a produção e absorção do líquor¹ faz com que o volume constante dele fique em torno de cerca de 125-150 ml.

O que é fístula¹⁴ liquórica?

A fístula¹⁴ liquórica ocorre quando há comunicação entre o espaço subaracnóideo (que contém o líquor¹) e o exterior, devido a algum rompimento nas meninges⁹, permitindo a saída de líquor¹ para o exterior. As fístulas¹⁵ liquóricas são classificadas de forma didática em fístulas¹⁵ de origem nasal e de origem otológica, conforme “vazem” para as cavidades nasais ou do ouvido.

Na maior parte das vezes, essa comunicação ocorre para as cavidades nasais ou para os seios¹⁶ da face¹⁷, de onde o líquor¹ escore pelas narinas (rinoliquorreia), mas pode se dar também para cavidades do ouvido (otoliquorreia). As fístulas¹⁵ liquóricas rinogênicas são mais comuns do que as otológicas, mas ambas são de baixa prevalência¹⁸.

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Quais são as causas da fístula¹⁴ liquórica?

As fistulas¹⁵ liquóricas (perfurações das meninges⁹) podem aparecer espontaneamente ou então surgir após algum traumatismo²¹ no crânio²². Um terceiro tipo de fístula¹⁴ relativamente frequente é a que se forma após uma cirurgia craniana. O trauma craniano é a causa mais comum, responsável por mais de 50% dos casos. Tumores de base do crânio²³ e malformações²⁴ congênitas²⁵ são outras possíveis causas.

Qual é o substrato fisiológico²⁶ da fístula¹⁴ liquórica?

Ao redor do líquor¹, há uma membrana resistente chamada dura máter, que é um compartimento hermético, cuja função, além de ajudar na proteção, é conter o líquor¹ e evitar que ele "vaze" para o meio exterior. Se ela sofrer algum tipo de rompimento (“furo”), pode ocorrer vazamento do líquor¹. É esse vazamento que é chamado de fístula¹⁴ liquórica.

Um dos locais onde aparecem fístulas¹⁵ com frequência é na região acima e atrás do nariz²⁷, na chamada base do crânio²³. Outro local onde as fístulas¹⁵ liquóricas também costumam ser frequentes é na região do ouvido. Além do crânio²², existem também as fístulas¹⁵ liquóricas localizadas na coluna vertebral²⁸, pois o líquor¹ também circula por lá. No entanto, esse artigo apenas focaliza as fístulas¹⁵ liquóricas cerebrais.

Quais são as características clínicas da fístula¹⁴ liquórica?

A fístula¹⁴ liquórica pode apresentar diversos sinais²⁹ e/ou sintomas³⁰, o mais frequente dos quais é a rinorreia³¹. Neste caso, a pessoa observará que o líquor¹ fica escorrendo com frequência pelo nariz²⁷, como acontece durante uma gripe³². A diferença é que o líquor¹ tem a consistência totalmente líquida, como se fosse água, ao passo que nas gripes e resfriados a secreção é mais espessa.

À medida que o organismo vai perdendo líquor¹, o cérebro² vai ficando sem o seu "colchão" natural que o separa do envoltório ósseo do crânio²². Com isso, a pessoa apresenta dor de cabeça³³ como um dos principais sintomas³⁰. Além disso, a presença da fístula¹⁴ liquórica representa um risco de vida, podendo ser ponto de partida para infecções³⁴ no sistema nervoso central¹¹, como as meningites¹⁹.

Como o médico diagnostica a fístula¹⁴ liquórica?

Deve-se suspeitar da existência de uma fístula¹⁴ liquórica quando o paciente relata a saída de uma "água" pelo nariz²⁷, ouvido ou ferida operatória, principalmente quando há história de traumatismo²¹ de crânio²² ou cirurgia neurológica recente.

A tomografia computadorizada³⁵ é o exame de imagem essencial para pacientes³⁶ com suspeita de fístula¹⁴ liquórica, mas pequenos defeitos na base do crânio²³ podem não ser adequadamente visualizados por esse exame. A ressonância magnética³⁷ é um exame mais útil, principalmente se há suspeita de meningocele. A cintilografia³⁸ também pode auxiliar no diagnóstico³⁹, mas tem como desvantagem a impossibilidade de localização do foco da fístula¹⁴. O meio mais seguro de localizar a fístula¹⁴ é o uso de fluoresceína intratecal (no espaço subaracnoide) durante o procedimento operatório.

Como o médico trata a fístula¹⁴ liquórica?

O tratamento vai depender muito da sua localização e da causa, mas em todas as situações o repouso do paciente é muito importante. As fístulas¹⁵ liquóricas traumáticas podem ser abordadas com tratamento conservador de repouso no leito com cabeceira elevada. Em geral, as fístulas¹⁵ se corrigem dentro de 7 dias, mas se não desaparecerem, a correção cirúrgica deve ser feita por via nasal ou intracraniana, conforme o caso.

Em 1981, Wigand utilizou pela primeira vez o endoscópio para reparar as fístulas¹⁵ e, desde então, seu uso tem sido cada vez mais difundido. Em aproximadamente 95% dos casos a cirurgia endoscópica por via nasal é efetiva, além de apresentar as vantagens de menor índice de náuseas⁴⁰, vômitos⁴¹ e dor cabeça³³, menor tempo de hospitalização e menor risco de perda definitiva do olfato. O tratamento pós-cirúrgico das fístulas¹⁵ pode incluir, além do repouso, sutura⁴² de reforço no local de saída do líquor¹ e colocação de um dreno lombar.

Existem também medicamentos que o médico pode prescrever para diminuir a produção do líquor¹ pelo organismo.

Quais são as complicações possíveis com a fístula¹⁴ liquórica?

A complicação mais temida é o risco de infecção⁴³. Da mesma forma que o líquor¹ sai do crânio²² para o meio exterior, inversamente pode ocorrer a entrada de bactérias para o interior do crânio²². E a presença de bactérias dentro do crânio²² causa infecção⁴³ grave e potencialmente fatal, a chamada meningite⁴⁴.

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