Alterações do cortisol e impactos clínicos

O que é cortisol?

O cortisol é um glicocorticoide produzido na zona fasciculada¹ das glândulas² suprarrenais, localizadas acima dos rins³, sob regulação do eixo hipotálamo⁴-hipófise⁵-suprarrenal (HHS). Ele é liberado em resposta a situações de estresse físico ou emocional, pela secreção do hormônio⁶ adrenocorticotrófico (ACTH) da hipófise⁵, que, por sua vez, é estimulada pelo hormônio⁶ liberador de corticotropina (CRH) do hipotálamo⁴.

O cortisol atua em quase todos os tecidos do corpo, influenciando o metabolismo⁷, a resposta imunológica, a regulação da pressão arterial⁸ e a resposta ao estresse. Ele ajuda a mobilizar energia, aumentando os níveis de glicose⁹ no sangue¹⁰, e tem propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, que modulam a resposta do sistema imunológico¹¹.

Quais são as fontes de cortisol?

A principal fonte de cortisol no corpo humano¹² é a produção endógena pelas glândulas² suprarrenais. Essa produção ocorre em um ritmo circadiano¹³, com picos pela manhã (geralmente entre 6h e 8h) e níveis mais baixos à noite. Além disso, o cortisol pode ser administrado exogenamente na forma de medicamentos, como a hidrocortisona ou prednisona, usados para tratar condições inflamatórias, autoimunes¹⁴ ou para reposição hormonal em casos de insuficiência¹⁵ suprarrenal.

Situações que ativam o eixo HHS, como estresse crônico¹⁶, infecções¹⁷, traumas, cirurgias ou exercícios intensos, também aumentam a liberação endógena de cortisol.

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Quando suspeitar de alterações no cortisol?

A suspeita de disfunções do cortisol surge quando o paciente apresenta sinais¹⁸ compatíveis com hipercortisolismo ou hipocortisolismo, especialmente quando associados a alterações metabólicas ou hemodinâmicas inexplicadas.

No hipercortisolismo, chamam atenção ganho de peso central, estrias violáceas, hipertensão¹⁹ de difícil controle, fraqueza muscular proximal²⁰, alterações de humor e infecções¹⁷ frequentes.

No hipocortisolismo, a combinação de fadiga²¹ intensa, hipotensão²², perda de peso, hiperpigmentação cutânea²³ (quando presente), hiponatremia²⁴ e intolerância ao estresse físico deve levantar forte suspeita.

Quais são as taxas sanguíneas normais de cortisol?

As taxas normais de cortisol no sangue¹⁰ variam de acordo com o horário do dia, o método de coleta e o laboratório que realiza a análise. De acordo com as referências bibliográficas desse trabalho, os valores são:

• Manhã (7h–9h): 5 a 25 µg/dL (ou 138 a 690 nmol/L)
• Tarde (16h–18h): 2 a 14 µg/dL (ou 55 a 386 nmol/L)
• Noite: níveis significativamente mais baixos, geralmente abaixo de 5 µg/dL

Para exames de cortisol urinário (cortisol livre na urina²⁵ de 24 horas), os valores normais variam entre 10 e 100 µg/24h, dependendo do laboratório. Já o cortisol salivar, usado para avaliar o ritmo circadiano¹³, tem valores de referência específicos que variam ao longo do dia. Esse exame é particularmente útil por refletir o cortisol livre, não ligado a proteínas²⁶.

Quais são os efeitos clínicos das alterações nas taxas de cortisol?

Alterações nos níveis de cortisol podem causar sintomas²⁷ diversos, dependendo se os níveis estão elevados (hipercortisolismo) ou reduzidos (hipocortisolismo).

O hipercortisolismo pode ser decorrente da síndrome de Cushing²⁸, de tumores nas suprarrenais ou na hipófise⁵, do uso prolongado de corticosteroides ou de estresse crônico¹⁶. Ele causa:

• Ganho de peso, especialmente na região abdominal e facial (rosto em “lua cheia”)
• Estrias avermelhadas
• Fraqueza muscular
• Hipertensão arterial²⁹
• Diabetes tipo 2³⁰
• Osteoporose³¹
• Alterações de humor (ansiedade, depressão)
• Insônia
• Infecções¹⁷ frequentes devido à imunossupressão³²
• Irregularidades menstruais
• Aumento da glicose⁹ no sangue¹⁰
• Resistência à insulina³³
• Redistribuição de gordura³⁴ corporal
• Fragilidade capilar³⁵
• Equimoses³⁶ espontâneas
• Maior risco de trombose³⁷

O hipocortisolismo pode ser decorrente da Doença de Addison (insuficiência¹⁵ suprarrenal primária), de insuficiência¹⁵ hipofisária, da interrupção abrupta de corticosteroides ou de condições autoimunes¹⁴. Os sintomas²⁷ principais são:

• Fadiga²¹ extrema
• Fraqueza
• Perda de peso
• Hipotensão arterial³⁸
• Hipoglicemia³⁹
• Náuseas⁴⁰ e vômitos⁴¹
• Hiperpigmentação da pele⁴² (na doença de Addison)
• Intolerância ao estresse físico
• Desequilíbrios eletrolíticos, como hiponatremia²⁴ e hipercalemia⁴³
• Crise adrenal em fases avançadas, caracterizada por colapso⁴⁴ circulatório e risco iminente de vida

Quais exames detectam as taxas de cortisol no sangue¹⁰?

Para avaliar os níveis de cortisol, diversos exames podem ser realizados, dependendo da suspeita clínica. O cortisol sérico mede os níveis de cortisol no sangue¹⁰, geralmente coletado pela manhã e, em alguns casos, à tarde ou à noite para avaliar o ritmo circadiano¹³. O cortisol urinário livre avalia o cortisol excretado na urina²⁵ em 24 horas, útil para diagnosticar hipercortisolismo. O cortisol salivar mede o cortisol livre na saliva, sendo uma opção não invasiva para avaliar o ritmo circadiano¹³ e o estresse crônico¹⁶.

O teste de supressão com dexametasona é usado para diagnosticar síndrome de Cushing²⁸ e avalia a resposta adequada do eixo HHS. O teste de estímulo com ACTH é utilizado para diagnosticar insuficiência¹⁵ suprarrenal e avalia a capacidade das suprarrenais de produzir cortisol após estímulo com ACTH sintético. A dosagem de ACTH ajuda a diferenciar causas primárias (suprarrenais) de alterações nos níveis de cortisol de causas secundárias (hipófise⁵).

Exames de imagem, como tomografia computadorizada⁴⁵ ou ressonância magnética⁴⁶, podem ser usados para identificar tumores nas suprarrenais ou hipófise⁵, complementando o diagnóstico⁴⁷.

Como o médico trata o cortisol baixo e o cortisol alto?

O tratamento de cortisol baixo consiste em reposição hormonal. Pacientes com insuficiência¹⁵ suprarrenal recebem corticosteroides, como hidrocortisona ou prednisona, para repor o cortisol. A dose é ajustada para imitar o ritmo circadiano¹³ natural. Em situações de crise adrenal, é necessária administração intravenosa de corticosteroides e fluidos. Em casos de insuficiência¹⁵ secundária, pode ser necessário tratar doenças hipofisárias. A educação do paciente quanto ao uso de “doses de estresse” em infecções¹⁷, febre⁴⁸ ou cirurgias é fundamental para prevenir crises.

O tratamento de cortisol alto baseia-se no manejo da causa primária. Na síndrome de Cushing²⁸, a abordagem depende da etiologia⁴⁹; tumores hipofisários ou suprarrenais geralmente requerem cirurgia. Em tumores inoperáveis, medicamentos podem reduzir a produção de cortisol. Quando o hipercortisolismo é induzido por corticosteroides, a redução gradual da dose é essencial para evitar insuficiência¹⁵ suprarrenal. Além disso, algumas terapias direcionadas ao eixo HHS podem auxiliar no controle da secreção hormonal.

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Quais são as complicações possíveis com as alterações de cortisol?

O hipercortisolismo pode levar a hipertensão¹⁹ e aterosclerose⁵⁰, osteoporose³¹ com risco de fraturas, imunossupressão³² com maior suscetibilidade a infecções¹⁷, distúrbios psiquiátricos (ansiedade, depressão, alterações cognitivas) e diabetes⁵¹ tipo 2, resultante da resistência à insulina³³ induzida pelo cortisol. Também aumenta o risco de eventos tromboembólicos e de miopatia⁵² proximal²⁰.

O hipocortisolismo, por sua vez, pode evoluir para crise adrenal, uma emergência⁵³ médica caracterizada por hipotensão²² grave, desidratação⁵⁴ e choque⁵⁵, potencialmente fatal. Além disso, desequilíbrios eletrolíticos como hiponatremia²⁴ e hipercalemia⁴³ comprometem o funcionamento cardíaco e sistêmico⁵⁶. A fadiga²¹ crônica prejudica de forma importante a qualidade de vida. A crise adrenal permanece como a complicação mais grave e exige intervenção imediata.