Proctocolectomia - como é o procedimento?

O que é a proctocolectomia?

A proctocolectomia é a remoção cirúrgica conjunta do cólon¹ e do reto², as partes terminais do intestino grosso³. Ela deve ser diferenciada da colostomia⁴, que é a remoção cirúrgica apenas do cólon¹. Há duas modalidades possíveis de proctocolectomia, indicadas conforme o caso:

(1) Retirada do cólon¹ e do reto² e fechamento do ânus⁵, com a produção de um pequeno furo no abdômen ao qual o íleo⁶ é anastomosado e pelo qual as fezes passam a ser eliminadas.

(2) Retirada do cólon¹ e do reto², com construção a partir do íleo⁶ de uma bolsa que tenta substituir o cólon¹ e anastomose⁷ do íleo⁶ ao ânus⁵, por onde as fezes continuam a ser evacuadas.

Por que fazer uma proctocolectomia?

A proctocolectomia é um último recurso para pessoas com doença inflamatória intestinal que não tenham respondido aos tratamentos clínicos. Mesmo assim, os cirurgiões tentam abordagens que salvem o reto² e o ânus⁵ antes de recorrer a uma proctocolectomia total.

Este procedimento também pode ser necessário para tratar certos defeitos de nascença do trato digestivo ou para eliminar certos tipos de câncer⁸ do reto² ou do cólon¹, e para tratar a polipose adenomatosa familiar. Os médicos também podem realizar esta cirurgia em caráter de emergência⁹ se o cólon¹ ou reto² estiver ferido de modo irreparável.

A proctocolectomia cura a colite¹⁰ ulcerativa, pois a doença ataca apenas o intestino grosso³ e o reto². Assim, a doença não pode reaparecer, embora os sintomas¹¹ extra-intestinais possam permanecer. A proctocolectomia também pode ser feita para tratar a doença de Crohn¹² que tenha danificado o intestino grosso³ e causado complicações, mas não cura nem elimina a doença.

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Como é o procedimento da proctocolectomia?

Como preparação para a cirurgia, a condição clínica do paciente deve ser otimizada antes do procedimento, corrigindo eventuais desvios da anemia¹⁶, coagulopatia, hipovolemia¹⁷, desequilíbrios eletrolíticos ou ácido-básicos e quaisquer deficiências nutricionais.

Os corticoides devem ser suspensos, se possível. Se não for possível suspendê-los, a construção da bolsa deve ser adiada para um segundo estágio. A tolerância do paciente à anestesia¹⁸ geral prolongada deve ser avaliada antes da cirurgia. Os pacientes devem receber preparo intestinal oral e serem tratados com uma única dose de antibióticos intravenosos de amplo espectro no pré-operatório.

Quanto à cirurgia propriamente dita, existem diferentes procedimentos possíveis. Pacientes com doença de Crohn¹² são geralmente recomendados para uma proctocolectomia com ileostomia terminal, na qual a extremidade do intestino delgado¹⁹ é conectada a um pequeno orifício feito na parede abdominal²⁰, chamado estoma²¹, para descarregar os resíduos intestinais em uma bolsa externa de ostomia. O local típico para localizar essa abertura é na parte inferior do abdômen, à direita do umbigo²².

Pacientes com colite¹⁰ ulcerativa podem ter a opção de se submeter a uma proctocolectomia com a criação de uma bolsa interna em J e anastomose⁷ íleo⁶-anal, o que elimina a necessidade de usar permanentemente uma bolsa de ostomia.

Se a cirurgia estiver sendo feita para remover o câncer⁸, o cirurgião também pode examinar os gânglios linfáticos²³ regionais e remover alguns deles. Trata-se de uma cirurgia de longa duração, cerca de 6 a 8 horas.

E depois da proctocolectomia?

As pessoas podem viver sem cólon¹, mas precisarão usar uma bolsa externa ao corpo para coletar as fezes. No entanto, há também um procedimento cirúrgico que pode criar uma bolsa interna no intestino delgado¹⁹ que ocupa o lugar do cólon¹ e, neste caso, não é necessária a bolsa externa e a evacuação continua sendo feita pelo ânus⁵.

O paciente pode viver uma vida longa, ativa e produtiva com uma ileostomia. Em muitos casos, os pacientes com ileostomia podem participar das mesmas atividades que faziam antes da cirurgia, incluindo esportes, atividades ao ar livre, natação e outros esportes aquáticos, viagens e trabalho.

Alguns pacientes ainda podem sentir desejo de evacuar, mesmo após a cirurgia, o que é chamado de “reto fantasma”, equivalente ao “membro fantasma”, em que as pessoas que perderam um membro às vezes ainda sentem como se o membro amputado estivesse lá. Isto é completamente normal e não requer nenhum tratamento. Geralmente diminui e cessa com o passar do tempo.

A bolsa precisará ser esvaziada várias vezes ao dia. O paciente não terá nenhuma restrição alimentar específica com uma ileostomia, mas é importante que beba muito líquido para evitar a desidratação²⁴ e a perda de eletrólitos²⁵. Deve comer alimentos ricos em pectina, como compota de maçã, banana e manteiga de amendoim, que ajudarão a aumentar a quantidade de fezes e a controlar a diarreia²⁶.

Uma dieta de líquidos claros deve ser iniciada quando a função intestinal é retomada. O tubo de drenagem²⁷ é removido quando os ruídos intestinais voltam a estar presentes, geralmente no 4º ou 5º dia do pós-operatório. O paciente recebe alta hospitalar assim que se movimentar e que a ileostomia estiver funcionando bem.

Os pontos das suturas²⁸ são removidos no sétimo dia pós-operatório se nenhuma infecção²⁹ da ferida estiver presente. Os pacientes com problemas cutâneos na periferia do estoma²¹ devem ser acompanhados por uma enfermeira especialista no problema.

A reversão da ileostomia, quando for o caso, deve ser realizada após aproximadamente 12 semanas, depois da confirmação da integridade da bolsa.

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