Eventos trombóticos na Covid-19

A Covid-19 pode predispor à trombose¹ venosa ou arterial, causando hipóxia² e quadro de coagulação³ intravascular⁴ disseminada. Isso pode acontecer mesmo depois que o vírus⁵ tenha sido eliminado. Acrescente-se ainda que nos pacientes internados há também o fator de imobilidade no leito.

Necropsias de pacientes que morreram de Covid-19 revelaram que em alguns casos havia intensa trombose¹ na microcirculação, levantando à hipótese de que a infecção⁶ pelo vírus⁵ causa intensa resposta inflamatória do endotélio⁷ (revestimento interior dos vasos sanguíneos⁸), com estado de hipercoagulabilidade⁹ e isquemia¹⁰ de órgãos, o que, em conjunto com a hipoxemia¹¹, pode resultar em falência orgânica.

Os números da trombose¹ da veia porta¹² indicam que a Covid-19 está associada a eventos trombóticos¹³ não limitados aos vasos cerebrais, sendo capaz de atingir todos os órgãos.

A associação entre Covid-19 e eventos trombóticos¹³

Associados à doença pulmonar grave, casos de coagulopatia específica da Covid-19 foram relatados pela primeira vez na China e, em seguida, em todo o mundo. Os pacientes que apresentavam sintomas¹⁴ de doença mais grave tinham coagulopatia mais pronunciada associada a um pior prognóstico¹⁵.

Pacientes graves com Covid-19 são propensos a desenvolver embolia¹⁶ pulmonar, trombose venosa profunda¹⁷ e trombose¹ arterial variada. São descritos também casos de coagulopatia intravascular⁴ disseminada. O risco trombótico¹⁸ parece ser influenciado pela raça e etnia e é significativamente menor em chineses em comparação com indivíduos caucasianos.

As primeiras experiências na província de Wuhan, na China, e depois em outras partes do mundo, relataram uma incidência¹⁹ de complicações tromboembólicas em torno de 15% a 85%, dependendo do modo diagnóstico²⁰ e da gravidade da população de pacientes estudados. A natureza dos episódios tromboembólicos nem sempre foi especificada com precisão. No entanto, a multiplicidade desses estudos, combinados com análises post-mortem, levaram a um melhor entendimento da patogênese²¹ e apoiam fortemente a associação entre Covid-19 e coagulopatia.

Veja também sobre "Deficiência de vitamina²² K", "Trombofilia²³" e "Complicações da trombose venosa profunda¹⁷".

Qual é a fisiopatologia²⁴ dos eventos trombóticos¹³ na covid-19?

A fisiopatologia²⁴ dos fenômenos tromboembólicos na Covid-19 tem de ser vista no contexto da inflamação²⁵ arterial e da formação de coágulos. As células²⁶ da imunidade²⁷ inata participam na formação de trombos²⁸ e, por outro lado, as plaquetas²⁹ e os demais fatores de coagulação³ contribuem para a ativação das células²⁶ de imunidade²⁷ inata. As plaquetas²⁹ aderem ao endotélio⁷ inflamado, contribuindo para a formação de trombos²⁸.

Durante uma fase precoce da infecção⁶ pode ocorrer coagulação³ intravascular⁴ disseminada, causada, entre outros fatores, pela supressão da fibrinólise³⁰, devido à hiperprodução do fator inibidor. A fibrinólise³⁰ é o mecanismo pelo qual o organismo normalmente dissolve os coágulos. Na Covid-19 eles se formam não só nos pulmões³¹, mas também em outros órgãos, como o cérebro³², por exemplo, prejudicando a perfusão tecidual. Um potencial para a formação de fenômenos tromboembólicos em territórios arteriais e venosos já havia sido demostrado para outros coronavírus anteriores, mas sem a mesma intensidade que o atual vírus⁵ da Covid-19.

Um estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Oxford mostrou que o risco de trombose¹ venosa cerebral em pessoas com Covid-19 é aproximadamente de 8 a 10 vezes maior do que naquelas que foram vacinadas com vacinas da Pfizer, Moderna e Oxford/AstraZeneca.

Como tratar os eventos trombóticos¹³ na Covid-19?

Embora até o momento não haja um tratamento comprovadamente eficaz contra o coronavírus, uma questão de relevante importância é o papel da anticoagulação em pacientes graves com Covid-19. Várias instituições já vêm adotando protocolos de anticoagulação, alguns com bons resultados. No entanto, a profilaxia ideal da trombose¹ em pacientes com Covid-19 ainda é desconhecida e, na ausência de resultados mais seguros, muitas estratégias profiláticas com base no consenso internacional, nacional ou institucional de especialistas foram sugeridas a fim de controlar o risco de trombose¹ venosa. Ainda são necessários estudos mais avançados para estabelecer um consenso quanto à melhor droga, dosagem e duração do tratamento.

A profilaxia da formação de trombos²⁸ deve ser oferecida para todos os casos de alto risco, seja ela farmacológica ou mecânica, embora o uso de anticoagulantes³³, especialmente em pacientes em estado crítico, está associado a risco de complicações hemorrágicas³⁴. Não há, até o momento, consenso em relação à dose e à duração do tratamento dos anticoagulantes³³ e nem mesmo sobre o uso preventivo³⁵ deles. Portanto, o manejo deve ser individualizado de acordo com os riscos trombótico¹⁸ e hemorrágico³⁶ e deve ser decidido pelo médico em cada caso individual.

Contudo, é aceito que o tratamento profilático com heparina parece estar associado a um melhor resultado em pacientes criticamente enfermos com pontuação elevada do risco de coagulopatia. Além do efeito antitrombótico, a função anti-inflamatória da heparina pode ser relevante nesse cenário. Mesmo em pacientes ambulatoriais com pelo menos um fator de risco³⁷ para trombose¹ venosa, é proposta uma trombo³⁸ profilaxia com doses profiláticas ou intermediárias.

Quando são hospitalizados, os pacientes em anticoagulação de longo prazo com anticoagulantes³³ orais devem ter seus medicamentos trocados para uma anticoagulação parenteral. As interações farmacocinéticas de anticoagulantes³³ orais com múltiplos tratamentos, notadamente as terapias antivirais, tornam incerto o efeito dessas medicações.