Trombose da veia porta

O que é trombose da veia porta?

A veia porta hepática drena sangue do sistema digestivo e de suas glândulas associadas e o leva para o fígado. Ela é formada pela confluência da veia mesentérica superior e da veia esplênica e no interior do fígado divide-se em ramos direito e esquerdo. A veia porta é responsável por três quartos do fluxo sanguíneo do fígado.

A trombose da veia porta é o bloqueio ou estreitamento da veia por um coágulo sanguíneo, interrompendo parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo para o fígado.

Quais são as causas da trombose da veia porta?

Qualquer condição que torne o sangue mais propenso a coagular facilita a ocorrência de trombose da veia porta, como fluxo sanguíneo lento, doenças hereditárias da coagulação, aumento dos glóbulos vermelhos, etc. A cirrose hepática é uma das causas mais comuns de trombose da veia porta, pois provoca um fluxo sanguíneo lentificado através do fígado, tornando mais provável que o sangue coagule. Cerca de 25% dos adultos com cirrose têm trombose da veia porta.

As causas mais comuns são diferentes em diferentes faixas etárias:

1. Em recém-nascidos ela é mais comum devido a uma infecção do coto do cordão umbilical.
2. Em crianças mais velhas a apendicite pode espalhar a infecção para a veia porta e desencadear a formação de coágulos sanguíneos.
3. Em adultos um excesso de glóbulos vermelhos, certos tipos de câncer, cirrose, cirurgia, gravidez e outros distúrbios, tornam o sangue mais propenso a coagular. Outras causas podem ser o uso de anticoncepcionais orais ou gravidez, tendências hereditárias para a trombose, complicações da remoção cirúrgica do baço, pancreatite, diverticulite, carcinoma hepatocelular e cirurgia ou trauma abdominal.

Frequentemente, várias condições se associam para causar a trombose da veia porta. Em cerca de um terço das pessoas a causa permanece desconhecida.

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Qual é o substrato fisiológico da trombose da veia porta?

Embora com a trombose da veia porta o fígado perca cerca de dois terços de seu suprimento sanguíneo, os pacientes costumam ser assintomáticos, ao contrário de uma obstrução arterial aguda que sempre leva a uma disfunção hepática grave, às vezes fatal. É provável que isso se deva, pelo menos parcialmente, ao “resgate venoso”, que consiste no rápido desenvolvimento de circulação colateral (colaterais) para contornar a obstrução. Com isso, a veia porta trombosada é substituída por uma rede de vasos colaterais, denominada “cavernoma”, conectando as porções proximal e distal em relação ao trombo. A veia porta original torna-se, então, um cordão fibrótico fino e de difícil visualização.

Apesar da ativação desse complexo sistema de compensação, o comprometimento do fluxo portal tem consequências importantes no tecido hepático. A obliteração progressiva da veia porta estimula a morte celular dos hepatócitos no lobo não banhado pelo sangue e aumenta a divisão celular no lobo normal. Esse processo resulta em perda progressiva de tecido e pode ser responsável pelo comprometimento da função hepática observada em estágios avançados de obstrução da veia porta.

Quais são as características clínicas da trombose da veia porta?

A apresentação clínica depende sempre do seu início agudo ou crônico, da extensão da trombose e do desenvolvimento da circulação colateral.

A congestão intestinal e a isquemia são manifestações típicas da forma aguda, mas além delas podem também estar presentes, de forma variável, dor ou distensão abdominal, diarreia, sangramento retal, náusea, vômito, anorexia, febre, esplenomegalia (crescimento do baço) e sepse (infecção generalizada). No exame físico, o abdome pode estar distendido e isso pode estar indicando inflamação intra-abdominal, infarto intestinal e perfuração instestinal. A ascite é rara.

Por outro lado, a trombose crônica da veia porta pode ser quase assintomática, exceto pela presença de varizes, colaterais cutâneos ou ascite. A maioria dos pacientes crônicos desenvolve varizes esofágicas. Em cerca de 20 a 40% dos casos, um episódio de sangramento gastrointestinal é a primeira manifestação. Como esse fenômeno é dependente do tempo de evolução da doença, é aconselhável fazer uma triagem endoscópica de todos os pacientes com o diagnóstico de trombose porta para verificar se há veias dilatadas.

Além disso, a pancitopenia, decorrente do hiperesplenismo, comumente está presente na forma crônica da trombose da veia porta. As anormalidades da árvore biliar extra-hepática são relatadas em mais de 80% dos pacientes com a forma crônica. A encefalopatia hepática é incomum e geralmente transitória.

Como o médico diagnostica a trombose da veia porta?

A suspeita diagnóstica às vezes parte dos sintomas: dor abdominal ou piora da cirrose e da hipertensão portal pré-existentes, sangramento digestivo ou aumento do volume abdominal (ascite). O diagnóstico de trombose da veia porta é feito, frequentemente, por ultrassonografia com doppler. Outros métodos de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética ajudam a confirmar o diagnóstico. Algumas condições que podem estar associadas e precisam ser descartadas são o tumor hepático e os distúrbios hereditários de coagulação.

Como o médico trata a trombose da veia porta?

Embora tenha sido relatada, em alguns casos, uma resolução espontânea da trombose da veia porta, um manejo terapêutico específico é obrigatório para resolver o problema e evitar complicações graves. Tanto na trombose aguda como na crônica, o tratamento consiste na correção dos fatores causais, prevenção da extensão da trombose e obtenção novamente da permeabilidade da veia porta.

O tratamento é feito com o uso de anticoagulantes para reduzir a oclusão do vaso e impedir que a trombose se estenda para outros vasos do abdome. No entanto, as hemorragias são uma grande preocupação na cirrose e, por isso, o tratamento anticoagulante é muito controverso. Assim sendo, a anticoagulação precisa ser cuidadosamente analisada em relação ao risco/benefício e pode estar indicada apenas a certos pacientes.

Também as complicações consequentes à hipertensão portal devem ser objeto de tratamento.

Como evolui a trombose da veia porta?

A trombose aguda da veia porta, quando reconhecida e tratada antes da ocorrência de infarto intestinal, tem bom prognóstico. Em contraste, em casos de isquemia intestinal e disfunção ou falência de múltiplos órgãos, a taxa de mortalidade intra-hospitalar dos pacientes é de aproximadamente 20 a 50%.

Em pacientes crônicos não cirróticos, o tratamento da trombose da veia porta também costuma ter um bom resultado. Caso contrário, o prognóstico depende de quanto o fígado foi afetado. A mortalidade geral em pacientes crônicos não cirróticos é inferior a 10%. Esse número é muito maior para pacientes com malignidade ou cirrose. Além disso, idade avançada, trombose da veia mesentérica e presença de inflamação abdominal estão associados à redução da sobrevida.

Quais são as complicações possíveis com a trombose da veia porta?

Se a obstrução não for resolvida rapidamente, podem ocorrer perfuração intestinal, peritonite, choque e morte por falência múltipla de órgãos. 

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