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Fístula liquórica cerebral – o que saber sobre ela?

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O que é o líquor1?

O cérebro2 e a medula3 são envolvidos por um líquido límpido e cristalino4, semelhante à água, chamado líquor1 ou líquido cefalorraquidiano5 (LCR), o qual forma uma espécie de "colchão" protetor do cérebro2 e da medula espinhal6 contra agressões externas. O líquor1 é um líquido produzido nos ventrículos laterais7, cavidades localizadas no interior do cérebro2, e reabsorvido nas vilosidades aracnoides encontradas em maior número no seio sagital superior8 e que circula envolvendo o cérebro2 e a medula espinhal6.

Esse líquido fica contido e aprisionado dentro das meninges9 que recobrem o sistema nervoso10. A função principal do líquor1 é fornecer uma barreira mecânica e imunológica, protegendo o sistema nervoso central11, mas, além disso, funciona como uma interface entre o cérebro2 e o sangue12 na troca de fluidos e eletrólitos13. Um balanço entre a produção e absorção do líquor1 faz com que o volume constante dele fique em torno de cerca de 125-150 ml.

O que é fístula14 liquórica?

A fístula14 liquórica ocorre quando há comunicação entre o espaço subaracnóideo (que contém o líquor1) e o exterior, devido a algum rompimento nas meninges9, permitindo a saída de líquor1 para o exterior. As fístulas15 liquóricas são classificadas de forma didática em fístulas15 de origem nasal e de origem otológica, conforme “vazem” para as cavidades nasais ou do ouvido.

Na maior parte das vezes, essa comunicação ocorre para as cavidades nasais ou para os seios16 da face17, de onde o líquor1 escore pelas narinas (rinoliquorreia), mas pode se dar também para cavidades do ouvido (otoliquorreia). As fístulas15 liquóricas rinogênicas são mais comuns do que as otológicas, mas ambas são de baixa prevalência18.

Leia também sobre "Meningites19", "Coriza20", "Fístulas15" e "Líquor1".

Quais são as causas da fístula14 liquórica?

As fistulas15 liquóricas (perfurações das meninges9) podem aparecer espontaneamente ou então surgir após algum traumatismo21 no crânio22. Um terceiro tipo de fístula14 relativamente frequente é a que se forma após uma cirurgia craniana. O trauma craniano é a causa mais comum, responsável por mais de 50% dos casos. Tumores de base do crânio23 e malformações24 congênitas25 são outras possíveis causas.

Qual é o substrato fisiológico26 da fístula14 liquórica?

Ao redor do líquor1, há uma membrana resistente chamada dura máter, que é um compartimento hermético, cuja função, além de ajudar na proteção, é conter o líquor1 e evitar que ele "vaze" para o meio exterior. Se ela sofrer algum tipo de rompimento (“furo”), pode ocorrer vazamento do líquor1. É esse vazamento que é chamado de fístula14 liquórica.

Um dos locais onde aparecem fístulas15 com frequência é na região acima e atrás do nariz27, na chamada base do crânio23. Outro local onde as fístulas15 liquóricas também costumam ser frequentes é na região do ouvido. Além do crânio22, existem também as fístulas15 liquóricas localizadas na coluna vertebral28, pois o líquor1 também circula por lá. No entanto, esse artigo apenas focaliza as fístulas15 liquóricas cerebrais.

Quais são as características clínicas da fístula14 liquórica?

A fístula14 liquórica pode apresentar diversos sinais29 e/ou sintomas30, o mais frequente dos quais é a rinorreia31. Neste caso, a pessoa observará que o líquor1 fica escorrendo com frequência pelo nariz27, como acontece durante uma gripe32. A diferença é que o líquor1 tem a consistência totalmente líquida, como se fosse água, ao passo que nas gripes e resfriados a secreção é mais espessa.

À medida que o organismo vai perdendo líquor1, o cérebro2 vai ficando sem o seu "colchão" natural que o separa do envoltório ósseo do crânio22. Com isso, a pessoa apresenta dor de cabeça33 como um dos principais sintomas30. Além disso, a presença da fístula14 liquórica representa um risco de vida, podendo ser ponto de partida para infecções34 no sistema nervoso central11, como as meningites19.

Como o médico diagnostica a fístula14 liquórica?

Deve-se suspeitar da existência de uma fístula14 liquórica quando o paciente relata a saída de uma "água" pelo nariz27, ouvido ou ferida operatória, principalmente quando há história de traumatismo21 de crânio22 ou cirurgia neurológica recente.

A tomografia computadorizada35 é o exame de imagem essencial para pacientes36 com suspeita de fístula14 liquórica, mas pequenos defeitos na base do crânio23 podem não ser adequadamente visualizados por esse exame. A ressonância magnética37 é um exame mais útil, principalmente se há suspeita de meningocele. A cintilografia38 também pode auxiliar no diagnóstico39, mas tem como desvantagem a impossibilidade de localização do foco da fístula14. O meio mais seguro de localizar a fístula14 é o uso de fluoresceína intratecal (no espaço subaracnoide) durante o procedimento operatório.

Como o médico trata a fístula14 liquórica?

O tratamento vai depender muito da sua localização e da causa, mas em todas as situações o repouso do paciente é muito importante. As fístulas15 liquóricas traumáticas podem ser abordadas com tratamento conservador de repouso no leito com cabeceira elevada. Em geral, as fístulas15 se corrigem dentro de 7 dias, mas se não desaparecerem, a correção cirúrgica deve ser feita por via nasal ou intracraniana, conforme o caso.

Em 1981, Wigand utilizou pela primeira vez o endoscópio para reparar as fístulas15 e, desde então, seu uso tem sido cada vez mais difundido. Em aproximadamente 95% dos casos a cirurgia endoscópica por via nasal é efetiva, além de apresentar as vantagens de menor índice de náuseas40, vômitos41 e dor cabeça33, menor tempo de hospitalização e menor risco de perda definitiva do olfato. O tratamento pós-cirúrgico das fístulas15 pode incluir, além do repouso, sutura42 de reforço no local de saída do líquor1 e colocação de um dreno lombar.

Existem também medicamentos que o médico pode prescrever para diminuir a produção do líquor1 pelo organismo.

Quais são as complicações possíveis com a fístula14 liquórica?

A complicação mais temida é o risco de infecção43. Da mesma forma que o líquor1 sai do crânio22 para o meio exterior, inversamente pode ocorrer a entrada de bactérias para o interior do crânio22. E a presença de bactérias dentro do crânio22 causa infecção43 grave e potencialmente fatal, a chamada meningite44.

Saiba mais sobre "Espinha bífida45", "Traumatismos cranianos" e "Craniotomia46".

 

Referências:

As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente dos sites da U.S. National Library of Medicine e da John Hopkins Medicine.

ABCMED, 2021. Fístula liquórica cerebral – o que saber sobre ela?. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1386580/fistula-liquorica-cerebral-o-que-saber-sobre-ela.htm>. Acesso em: 21 jun. 2021.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Líquor: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
2 Cérebro: Derivado do TELENCÉFALO, o cérebro é composto dos hemisférios direito e esquerdo. Cada hemisfério contém um córtex cerebral exterior e gânglios basais subcorticais. O cérebro inclui todas as partes dentro do crânio exceto MEDULA OBLONGA, PONTE e CEREBELO. As funções cerebrais incluem as atividades sensório-motora, emocional e intelectual.
3 Medula: Tecido mole que preenche as cavidades dos ossos. A medula óssea apresenta-se de dois tipos, amarela e vermelha. A medula amarela é encontrada em cavidades grandes de ossos grandes e consiste em sua grande maioria de células adiposas e umas poucas células sangüíneas primitivas. A medula vermelha é um tecido hematopoiético e é o sítio de produção de eritrócitos e leucócitos granulares. A medula óssea é constituída de um rede, em forma de treliça, de tecido conjuntivo, contendo fibras ramificadas e preenchida por células medulares.
4 Cristalino: 1. Lente gelatinosa, elástica e convergente que focaliza a luz que entra no olho, formando imagens na retina. A distância focal do cristalino é modificada pelo movimento dos músculos ciliares, permitindo ajustar a visão para objetos próximos ou distantes. Isso se chama de acomodação do olho à distância do objeto. 2. Diz-se do grupo de cristais cujos eixos cristalográficos são iguais nas suas relações angulares gerais constantes 3. Diz-se de rocha constituída quase que totalmente por cristais ou fragmentos de cristais 4. Diz-se do que permite que passem os raios de luz e em consequência que se veja através dele; transparente. 5. Límpido, claro como o cristal.
5 Líquido cefalorraquidiano: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
6 Medula Espinhal:
7 Ventrículos Laterais: Cavidade localizada em cada hemisfério cerebral derivada da cavidade do tubo neural embrionário. São separadas pelo SEPTO PELÚCIDO, e cada um se comunica com o TERCEIRO VENTRÍCULO pelo forame de Monro (forame interventricular do encéfalo), através do qual também o plexo coróide (PLEXO CORÓIDE) dos ventrículos laterais continua-se com o plexo do terceiro ventrículo.
8 Seio Sagital Superior: Canal venoso longo e grande revestido por endotélio na superfície externa superior do encéfalo. Recebe sangue de uma veia na cavidade nasal, corre para trás, e gradativamente aumenta o calibre quando o sangue é drenado das veias do encéfalo e da DURA-MATER. Próximo à parte póstero-inferior do CRÂNIO, o seio sagital superior desvia para um lado (geralmente o direito) e continua como SEIO TRANSVERSO.
9 Meninges: Conjunto de membranas que envolvem o sistema nervoso central. Cumprem funções de proteção, isolamento e nutrição. São três e denominam-se dura-máter, pia-máter e aracnóide.
10 Sistema nervoso: O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal e a porção periférica está constituída pelos nervos cranianos e espinhais, pelos gânglios e pelas terminações nervosas.
11 Sistema Nervoso Central: Principais órgãos processadores de informação do sistema nervoso, compreendendo cérebro, medula espinhal e meninges.
12 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
13 Eletrólitos: Em eletricidade, é um condutor elétrico de natureza líquida ou sólida, no qual cargas são transportadas por meio de íons. Em química, é uma substância que dissolvida em água se torna condutora de corrente elétrica.
14 Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos ou duas seções de um mesmo órgão entre si ou com a superfície. Possui um conduto de paredes próprias.
15 Fístulas: Comunicação anormal entre dois órgãos ou duas seções de um mesmo órgão entre si ou com a superfície. Possui um conduto de paredes próprias.
16 Seios: Em humanos, uma das regiões pareadas na porção anterior do TÓRAX. As mamas consistem das GLÂNDULAS MAMÁRIAS, PELE, MÚSCULOS, TECIDO ADIPOSO e os TECIDOS CONJUNTIVOS.
17 Face: Parte anterior da cabeça que inclui a pele, os músculos e as estruturas da fronte, olhos, nariz, boca, bochechas e mandíbula.
18 Prevalência: Número de pessoas em determinado grupo ou população que são portadores de uma doença. Número de casos novos e antigos desta doença.
19 Meningites: Inflamação das meninges, aguda ou crônica, quase sempre de origem infecciosa, com ou sem reação purulenta do líquido cefalorraquidiano. As meninges são três membranas superpostas (dura-máter, aracnoide e pia-máter) que envolvem o encéfalo e a medula espinhal.
20 Coriza: Inflamação da mucosa das fossas nasais; rinite, defluxo.
21 Traumatismo: Lesão produzida pela ação de um agente vulnerante físico, químico ou biológico e etc. sobre uma ou várias partes do organismo.
22 Crânio: O ESQUELETO da CABEÇA; compreende também os OSSOS FACIAIS e os que recobrem o CÉREBRO. Sinônimos: Calvaria; Calota Craniana
23 Base do Crânio: Região inferior do crânio consistindo de uma superfície interna (cerebral) e uma superfície externa (basal).
24 Malformações: 1. Defeito na forma ou na formação; anomalia, aberração, deformação. 2. Em patologia, é vício de conformação de uma parte do corpo, de origem congênita ou hereditária, geralmente curável por cirurgia. Ela é diferente da deformação (que é adquirida) e da monstruosidade (que é incurável).
25 Congênitas: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
26 Fisiológico: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
27 Nariz: Estrutura especializada que funciona como um órgão do sentido do olfato e que também pertence ao sistema respiratório; o termo inclui tanto o nariz externo como a cavidade nasal.
28 Coluna vertebral:
29 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
30 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
31 Rinorreia: Escoamento abundante de fluido pelo nariz, com ausência de fenômeno inflamatório.
32 Gripe: Doença viral adquirida através do contágio interpessoal que se caracteriza por faringite, febre, dores musculares generalizadas, náuseas, etc. Sua duração é de aproximadamente cinco a sete dias e tem uma maior incidência nos meses frios. Em geral desaparece naturalmente sem tratamento, apenas com medidas de controle geral (repouso relativo, ingestão de líquidos, etc.). Os antibióticos não funcionam na gripe e não devem ser utilizados de rotina.
33 Cabeça:
34 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
35 Tomografia computadorizada: Exame capaz de obter imagens em tons de cinza de “fatias” de partes do corpo ou de órgãos selecionados, as quais são geradas pelo processamento por um computador de uma sucessão de imagens de raios X de alta resolução em diversos segmentos sucessivos de partes do corpo ou de órgãos.
36 Para pacientes: Você pode utilizar este texto livremente com seus pacientes, inclusive alterando-o, de acordo com a sua prática e experiência. Conheça todos os materiais Para Pacientes disponíveis para auxiliar, educar e esclarecer seus pacientes, colaborando para a melhoria da relação médico-paciente, reunidos no canal Para Pacientes . As informações contidas neste texto são baseadas em uma compilação feita pela equipe médica da Centralx. Você deve checar e confirmar as informações e divulgá-las para seus pacientes de acordo com seus conhecimentos médicos.
37 Ressonância magnética: Exame que fornece imagens em alta definição dos órgãos internos do corpo através da utilização de um campo magnético.
38 Cintilografia: Procedimento que permite assinalar num tecido ou órgão interno a presença de um radiofármaco e acompanhar seu percurso graças à emissão de radiações gama que fazem aparecer na tela uma série de pontos brilhantes (cintilação); também chamada de cintigrafia ou gamagrafia.
39 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
40 Náuseas: Vontade de vomitar. Forma parte do mecanismo complexo do vômito e pode ser acompanhada de sudorese, sialorréia (salivação excessiva), vertigem, etc .
41 Vômitos: São a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Podem ser classificados em: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
42 Sutura: 1. Ato ou efeito de suturar. 2. Costura que une ou junta partes de um objeto. 3. Na anatomia geral, é um tipo de articulação fibrosa, em que os ossos são mantidos juntos por várias camadas de tecido conjuntivo denso; comissura (ocorre apenas entre os ossos do crânio). 4. Na anatomia botânica, é uma linha de espessura variável que se forma na região de fusão dos bordos de um carpelo (ou de dois ou mais carpelos concrescentes). 5. Em cirurgia, ato ou efeito de unir os bordos de um corte, uma ferida, uma incisão, com agulha e linha especial, para promover a cicatrização. 6. Na morfologia zoológica, nos insetos, qualquer sulco externo semelhante a uma linha.
43 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
44 Meningite: Inflamação das meninges, aguda ou crônica, quase sempre de origem infecciosa, com ou sem reação purulenta do líquido cefalorraquidiano. As meninges são três membranas superpostas (dura-máter, aracnoide e pia-máter) que envolvem o encéfalo e a medula espinhal.
45 Espinha bífida: Também conhecida como mielomeningocele, a espinha bífida trata-se de um problema congênito. Ela é caracterizada pela má formação no tubo neural do feto, a qual ocorre nas três primeiras semanas de gravidez, quando a mulher ainda não sabe que está grávida. Esta malformação pode comprometer as funções de locomoção, controle urinário e intestinal, dentre outras.
46 Craniotomia: Abertura cirúrgica do crânio realizada com o objetivo de se chegar ao encéfalo.
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