Atonia uterina - o que uma gestante deve saber sobre ela?

O que é atonia uterina?

Atonia é a perda de tônus (firmeza) de um órgão ou tecido¹, que pode acontecer no útero² após o parto. A contração uterina é o principal fator de hemostasia³ (interrupção do sangramento) pós parto e a atonia uterina aumenta em muito o risco de hemorragia⁴ pós-parto, colocando em risco a vida da mulher.

Quais são as causas da atonia uterina?

A atonia uterina acontece com maior frequência em casos de gravidez⁵ de gêmeos ou em mulheres que possuem idade inferior a 20 anos ou superior a 40 anos, ou que se encontram acima do peso normal. Outras possíveis causas da atonia uterina são alterações uterinas, como presença de miomas e útero² bicorno, tratamento da pré-eclâmpsia⁶ ou eclâmpsia⁷ com sulfato de magnésio e parto prolongado. Além disso, se a mulher teve atonia uterina em gestações anteriores tem maior risco de ter novamente em futuras gestações.

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Qual é o substrato fisiológico⁹ da atonia uterina?

Normalmente, durante o parto, quando a placenta já foi expulsa e o bebê nasceu, o útero² se contrai ajudando a executar mecanismos hemostáticos¹⁰ para evitar o sangramento excessivo. Quando esses mecanismos falham, o útero² não consegue contrair o suficiente para comprimir os vasos sanguíneos¹¹. Num parto demorado ou se o bebê tem um tamanho acima do normal, o útero² pode ficar “cansado” e sem forças e ele acaba não contraindo como deveria.

Os vasos sanguíneos¹¹ que suprem o leito placentário passam por entre as fibras musculares¹² do músculo uterino¹³. A contração desse músculo (miométrio¹⁴) comprime mecanicamente os vasos sanguíneos¹¹ que irrigam o leito placentário e fornece o principal mecanismo de hemostasia³ após o parto do feto¹⁵ e da placenta. Se o miométrio¹⁴ não apresentar contração adequada em resposta à ocitocina¹⁶ endógena (substância que estimula a contração uterina), que é liberada no decorrer do parto, ocorre um importante sangramento pós parto.

A atonia uterina é a principal causa de hemorragia⁴ no período pós-parto, uma emergência¹⁷ obstétrica. A falta de contração do músculo uterino¹³ pode causar hemorragia⁴ aguda que ameaça a vida da mulher.

Quais são as características clínicas da atonia uterina?

A expressão mais evidente e mais temível da atonia uterina é a hemorragia⁴ volumosa. A hemorragia⁴ pós-parto é a maior causa de morte materna no mundo. Metade dessas mortes poderia ser evitada se o diagnóstico¹⁸ e o tratamento do problema (quase sempre a atonia uterina) fossem feitos de maneira rápida e eficaz.

A perda de sangue¹⁹ de até 500 ml no momento do parto é considerada normal. O organismo de uma mulher saudável pode lidar com isso sem dificuldades. A hemorragia⁴ é definida como sangramento do trato genital de 500 ml ou mais nas primeiras 24 horas após o parto. Infelizmente, a subestimação da perda de sangue¹⁹ após o parto é um problema comum, pois o sangramento avaliado visualmente subestima a perda de sangue¹⁹ em uma média de 100 a 150 ml.

Além disso, mulheres com parto cesáreo perdem mais sangue¹⁹, em média, do que mulheres com parto vaginal; portanto, 1000 ml são comumente usados como limite para perda significativa de sangue¹⁹ após cesariana.

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Como o médico diagnostica a atonia uterina?

O diagnóstico¹⁸ é feito durante o exame físico imediatamente após o término do parto. A atonia uterina difusa é tipicamente diagnosticada pela observação de perda de sangue¹⁹ maior do que o normal durante o exame, demonstrando útero² flácido e aumentado, que pode conter uma quantidade significativa de sangue¹⁹. A palpação²⁰ direta no parto cesáreo ou o exame indireto após um parto vaginal revela um útero² úmido, flácido, macio e incomumente aumentado. Frequentemente, há sangramento coexistente do orifício cervical. O ultrassom pode ajudar no diagnóstico¹⁸, excluindo outras possíveis causas de sangramento.

Como o médico trata a atonia uterina?

A identificação prévia dos fatores de risco é a chave para o manejo da atonia uterina. Isso deve ser feito no exame pré-natal e na história clínica atual da paciente. Antes do parto, todas as pacientes devem ser rastreadas para fatores de risco e, em seguida, deve ser atribuída a elas uma estimativa de risco de hemorragia⁴ pós-parto. A identificação desses fatores de risco permite o planejamento e a disponibilidade de recursos que podem ser necessários para o tratamento, incluindo pessoal, medicamentos, equipamentos, acesso intravenoso adequado e hemoderivados.

O gerenciamento ativo do último estágio do parto por meio do médico pode ser utilizado para preventivamente reduzir o risco de hemorragia⁴. O manejo ativo desse terceiro estágio inclui, entre outras providências, a massagem uterina. Acredita-se que ela estimule a contração uterina, possivelmente por meio da liberação local de prostaglandina²¹, que reduz a hemorragia⁴. A administração profilática de um uterotônico, incluindo a ocitocina¹⁶, que promove a contração uterina, também ajudará a reduzir a perda de sangue¹⁹.

Quais são as complicações possíveis da atonia uterina?

As consequências mais importantes da hemorragia⁴ pós parto incluem choque hipovolêmico²², coagulopatia intravascular²³ disseminada, insuficiência renal²⁴, insuficiência hepática²⁵ e morte. A anemia²⁶ pós-parto é comum após um episódio de atonia uterina e hemorragia⁴ pós-parto. A anemia²⁶ grave pode exigir transfusões de hemácias²⁷, dependendo da sua gravidade e do grau da sintomatologia.