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Atonia uterina - o que uma gestante deve saber sobre ela?

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O que é atonia uterina?

Atonia é a perda de tônus (firmeza) de um órgão ou tecido1, que pode acontecer no útero2 após o parto. A contração uterina é o principal fator de hemostasia3 (interrupção do sangramento) pós parto e a atonia uterina aumenta em muito o risco de hemorragia4 pós-parto, colocando em risco a vida da mulher.

Quais são as causas da atonia uterina?

A atonia uterina acontece com maior frequência em casos de gravidez5 de gêmeos ou em mulheres que possuem idade inferior a 20 anos ou superior a 40 anos, ou que se encontram acima do peso normal. Outras possíveis causas da atonia uterina são alterações uterinas, como presença de miomas e útero2 bicorno, tratamento da pré-eclâmpsia6 ou eclâmpsia7 com sulfato de magnésio e parto prolongado. Além disso, se a mulher teve atonia uterina em gestações anteriores tem maior risco de ter novamente em futuras gestações.

Saiba mais sobre "Diferenças entre pré-eclâmpsia6 ou eclâmpsia7", "Malformações8 uterinas" e "Hemostasia3".

Qual é o substrato fisiológico9 da atonia uterina?

Normalmente, durante o parto, quando a placenta já foi expulsa e o bebê nasceu, o útero2 se contrai ajudando a executar mecanismos hemostáticos10 para evitar o sangramento excessivo. Quando esses mecanismos falham, o útero2 não consegue contrair o suficiente para comprimir os vasos sanguíneos11. Num parto demorado ou se o bebê tem um tamanho acima do normal, o útero2 pode ficar “cansado” e sem forças e ele acaba não contraindo como deveria.

Os vasos sanguíneos11 que suprem o leito placentário passam por entre as fibras musculares12 do músculo uterino13. A contração desse músculo (miométrio14) comprime mecanicamente os vasos sanguíneos11 que irrigam o leito placentário e fornece o principal mecanismo de hemostasia3 após o parto do feto15 e da placenta. Se o miométrio14 não apresentar contração adequada em resposta à ocitocina16 endógena (substância que estimula a contração uterina), que é liberada no decorrer do parto, ocorre um importante sangramento pós parto.

A atonia uterina é a principal causa de hemorragia4 no período pós-parto, uma emergência17 obstétrica. A falta de contração do músculo uterino13 pode causar hemorragia4 aguda que ameaça a vida da mulher.

Quais são as características clínicas da atonia uterina?

A expressão mais evidente e mais temível da atonia uterina é a hemorragia4 volumosa. A hemorragia4 pós-parto é a maior causa de morte materna no mundo. Metade dessas mortes poderia ser evitada se o diagnóstico18 e o tratamento do problema (quase sempre a atonia uterina) fossem feitos de maneira rápida e eficaz.

A perda de sangue19 de até 500 ml no momento do parto é considerada normal. O organismo de uma mulher saudável pode lidar com isso sem dificuldades. A hemorragia4 é definida como sangramento do trato genital de 500 ml ou mais nas primeiras 24 horas após o parto. Infelizmente, a subestimação da perda de sangue19 após o parto é um problema comum, pois o sangramento avaliado visualmente subestima a perda de sangue19 em uma média de 100 a 150 ml.

Além disso, mulheres com parto cesáreo perdem mais sangue19, em média, do que mulheres com parto vaginal; portanto, 1000 ml são comumente usados como limite para perda significativa de sangue19 após cesariana.

Leia sobre "Hemorragia4 pós-parto", "Parto vaginal", "Cesárea", "Quantas cesarianas uma mulher pode fazer com segurança" e "Trabalho de parto".

Como o médico diagnostica a atonia uterina?

O diagnóstico18 é feito durante o exame físico imediatamente após o término do parto. A atonia uterina difusa é tipicamente diagnosticada pela observação de perda de sangue19 maior do que o normal durante o exame, demonstrando útero2 flácido e aumentado, que pode conter uma quantidade significativa de sangue19. A palpação20 direta no parto cesáreo ou o exame indireto após um parto vaginal revela um útero2 úmido, flácido, macio e incomumente aumentado. Frequentemente, há sangramento coexistente do orifício cervical. O ultrassom pode ajudar no diagnóstico18, excluindo outras possíveis causas de sangramento.

Como o médico trata a atonia uterina?

A identificação prévia dos fatores de risco é a chave para o manejo da atonia uterina. Isso deve ser feito no exame pré-natal e na história clínica atual da paciente. Antes do parto, todas as pacientes devem ser rastreadas para fatores de risco e, em seguida, deve ser atribuída a elas uma estimativa de risco de hemorragia4 pós-parto. A identificação desses fatores de risco permite o planejamento e a disponibilidade de recursos que podem ser necessários para o tratamento, incluindo pessoal, medicamentos, equipamentos, acesso intravenoso adequado e hemoderivados.

O gerenciamento ativo do último estágio do parto por meio do médico pode ser utilizado para preventivamente reduzir o risco de hemorragia4. O manejo ativo desse terceiro estágio inclui, entre outras providências, a massagem uterina. Acredita-se que ela estimule a contração uterina, possivelmente por meio da liberação local de prostaglandina21, que reduz a hemorragia4. A administração profilática de um uterotônico, incluindo a ocitocina16, que promove a contração uterina, também ajudará a reduzir a perda de sangue19.

Quais são as complicações possíveis da atonia uterina?

As consequências mais importantes da hemorragia4 pós parto incluem choque hipovolêmico22, coagulopatia intravascular23 disseminada, insuficiência renal24, insuficiência hepática25 e morte. A anemia26 pós-parto é comum após um episódio de atonia uterina e hemorragia4 pós-parto. A anemia26 grave pode exigir transfusões de hemácias27, dependendo da sua gravidade e do grau da sintomatologia.

Veja também sobre "Parto de cócoras", "Episiotomia28 - quando é necessário", "Gravidez5 gemelar" e "Prolapso29 do cordão umbilical30".

 

Referências:

As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente do site do NIH – National Institutes of Health.

ABCMED, 2020. Atonia uterina - o que uma gestante deve saber sobre ela?. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/saude-da-mulher/1381378/atonia-uterina-o-que-uma-gestante-deve-saber-sobre-ela.htm>. Acesso em: 24 nov. 2020.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Tecido: Conjunto de células de características semelhantes, organizadas em estruturas complexas para cumprir uma determinada função. Exemplo de tecido: o tecido ósseo encontra-se formado por osteócitos dispostos em uma matriz mineral para cumprir funções de sustentação.
2 Útero: Orgão muscular oco (de paredes espessas), na pelve feminina. Constituído pelo fundo (corpo), local de IMPLANTAÇÃO DO EMBRIÃO e DESENVOLVIMENTO FETAL. Além do istmo (na extremidade perineal do fundo), encontra-se o COLO DO ÚTERO (pescoço), que se abre para a VAGINA. Além dos istmos (na extremidade abdominal superior do fundo), encontram-se as TUBAS UTERINAS.
3 Hemostasia: Ação ou efeito de estancar uma hemorragia; mesmo que hemóstase.
4 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
5 Gravidez: Condição de ter um embrião ou feto em desenvolvimento no trato reprodutivo feminino após a união de ovo e espermatozóide.
6 Pré-eclâmpsia: É caracterizada por hipertensão, edema (retenção de líquidos) e proteinúria (presença de proteína na urina). Manifesta-se na segunda metade da gravidez (após a 20a semana de gestação) e pode evoluir para convulsão e coma, mas essas condições melhoram com a saída do feto e da placenta. No meio médico, o termo usado é Moléstia Hipertensiva Específica da Gravidez. É a principal causa de morte materna no Brasil atualmente.
7 Eclâmpsia: Ocorre quando a mulher com pré-eclâmpsia grave apresenta covulsão ou entra em coma. As convulsões ocorrem porque a pressão sobe muito e, em decorrência disso, diminui o fluxo de sangue que vai para o cérebro.
8 Malformações: 1. Defeito na forma ou na formação; anomalia, aberração, deformação. 2. Em patologia, é vício de conformação de uma parte do corpo, de origem congênita ou hereditária, geralmente curável por cirurgia. Ela é diferente da deformação (que é adquirida) e da monstruosidade (que é incurável).
9 Fisiológico: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
10 Mecanismos hemostáticos: É o conjunto de mecanismos fisiológicos que detêm espontaneamente a saída de sangue do espaço intravascular através da modificação do seu estado líquido para o sólido. Isto se dá por meio da formação do coágulo, através de uma série de reações bioquímicas, além da participação de mecanismos vasculares e plasmáticos.
11 Vasos Sanguíneos: Qualquer vaso tubular que transporta o sangue (artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias).
12 Fibras Musculares: Células grandes, multinucleadas e individuais (cilídricas ou prismáticas) que formam a unidade básica do tecido muscular esquelético. Constituídas por uma substância mole contrátil, revestida por uma bainha tubular. Derivam da união de MIOBLASTOS ESQUELÉTICOS com o sincício, seguida de diferenciação.
13 Músculo Uterino: A capa de músculos lisos do útero, que forma a massa principal do órgão.
14 Miométrio: A capa de músculos lisos do útero, que forma a massa principal do órgão.
15 Feto: Filhote por nascer de um mamífero vivíparo no período pós-embrionário, depois que as principais estruturas foram delineadas. Em humanos, do filhote por nascer vai do final da oitava semana após a CONCEPÇÃO até o NASCIMENTO, diferente do EMBRIÃO DE MAMÍFERO prematuro.
16 Ocitocina: Hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na hipófise posterior (neuro-hipófise). Tem a função de promover as contrações uterinas durante o parto e a ejeção do leite durante a amamentação.
17 Emergência: 1. Ato ou efeito de emergir. 2. Situação grave, perigosa, momento crítico ou fortuito. 3. Setor de uma instituição hospitalar onde são atendidos pacientes que requerem tratamento imediato; pronto-socorro. 4. Eclosão. 5. Qualquer excrescência especializada ou parcial em um ramo ou outro órgão, formada por tecido epidérmico (ou da camada cortical) e um ou mais estratos de tecido subepidérmico, e que pode originar nectários, acúleos, etc. ou não se desenvolver em um órgão definido.
18 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
19 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
20 Palpação: Ato ou efeito de palpar. Toque, sensação ou percepção pelo tato. Em medicina, é o exame feito com os dedos ou com a mão inteira para explorar clinicamente os órgãos e determinar certas características, como temperatura, resistência, tamanho etc.
21 Prostaglandina: É qualquer uma das várias moléculas estruturalmente relacionadas, lipossolúveis, derivadas do ácido araquidônico. Ela tem função reguladora de diversas vias metabólicas.
22 Choque hipovolêmico: Choque é um distúrbio caracterizado pelo insuficiente suprimento de sangue para os tecidos e células do corpo. O choque hipovolêmico tem como causa principal a perda de sangue, plasma ou líquidos extracelulares. É o tipo mais comum de choque e deve-se a uma redução absoluta e geralmente súbita do volume sanguíneo circulante em relação à capacidade do sistema vascular.
23 Intravascular: Relativo ao interior dos vasos sanguíneos e linfáticos, ou que ali se situa ou ocorre.
24 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
25 Insuficiência hepática: Deterioração grave da função hepática. Pode ser decorrente de hepatite viral, cirrose e hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado.
26 Anemia: Condição na qual o número de células vermelhas do sangue está abaixo do considerado normal para a idade, resultando em menor oxigenação para as células do organismo.
27 Hemácias: Também chamadas de glóbulos vermelhos, eritrócitos ou células vermelhas. São produzidas no interior dos ossos a partir de células da medula óssea vermelha e estão presentes no sangue em número de cerca de 4,5 a 6,5 milhões por milímetro cúbico, em condições normais.
28 Episiotomia: Corte cirúrgico feito no períneo (área entre a vagina e o ânus), realizado com anestesia local, se a mulher ainda não estiver anestesiada, para alargar o canal do parto e, supostamente, ajudar o nascimento do bebê.
29 Prolapso: Deslocamento de um órgão ou parte dele de sua localização ou aspecto normal. P.ex. prolapso da válvula mitral, prolapso uterino, etc.
30 Cordão Umbilical: Estrutura flexível semelhante a corda, que conecta um FETO em desenvolvimento à PLACENTA, em mamíferos. O cordão contém vasos sanguíneos que transportam oxigênio e nutrientes da mãe ao feto e resíduos para longe do feto.
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