Ducto arterial persistente: da fisiologia fetal à correção definitiva

O que é ducto arterial persistente?

O ducto arterial persistente (DAP) é uma cardiopatia congênita¹ caracterizada pela manutenção de uma comunicação vascular² entre a aorta³ e a artéria pulmonar⁴, denominada ducto arterial, que normalmente deveria se fechar logo após o nascimento.

Durante a vida fetal, essa estrutura é essencial para desviar o sangue⁵ dos pulmões⁶ não funcionantes, permitindo que o sangue⁵ oxigenado proveniente da placenta circule pelo corpo do feto⁷. Após o nascimento, com o início da respiração e o aumento da oxigenação, o ducto arterial costuma se fechar espontaneamente em horas ou dias. Quando isso não ocorre, o fluxo sanguíneo anormal entre a aorta³ e a artéria pulmonar⁴ caracteriza o ducto arterial persistente. A condição permite que o sangue⁵ flua da aorta³ (pressão mais alta) para a artéria pulmonar⁴ (pressão mais baixa), resultando em hiperfluxo pulmonar.

O DAP representa cerca de 5 a 10% das cardiopatias congênitas⁸, sendo uma das mais frequentes. O impacto clínico varia conforme o diâmetro do ducto e o volume de sangue⁵ desviado, podendo o DAP ser assintomático em ductos pequenos ou causar sintomas⁹ graves em ductos maiores.

Quais são as causas do ducto arterial persistente?

As causas exatas do DAP não são completamente compreendidas, mas fatores genéticos e ambientais têm papel importante. Prematuridade é o principal fator de risco¹⁰, pois o mecanismo de fechamento do ducto, dependente de alterações na oxigenação e de mediadores hormonais, como a queda das prostaglandinas¹¹ E2, pode estar imaturo.

Infecções¹² maternas como rubéola¹³, exposição a medicamentos teratogênicos¹⁴, síndromes genéticas (por exemplo, síndrome de Down¹⁵), hipóxia¹⁶ fetal crônica e infecções¹² intrauterinas também estão associadas. Em muitos casos, contudo, o DAP é idiopático¹⁷ e multifatorial.

Qual é o substrato fisiopatológico do ducto arterial persistente?

O DAP causa um shunt¹⁸ esquerda-direita, em que o sangue⁵ oxigenado da aorta³ flui para a artéria pulmonar⁴ devido à diferença de pressão entre elas. Esse desvio aumenta o volume e a pressão nas artérias¹⁹ pulmonares, sobrecarregando o átrio e o ventrículo esquerdos, que precisam bombear um volume maior de sangue⁵.

Quando o ducto é amplo, ocorre hipertensão²⁰ pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva²¹ e dilatação das câmaras cardíacas esquerdas. Com o tempo, a elevação crônica da pressão pulmonar pode inverter o fluxo (shunt¹⁸ direita-esquerda), levando à cianose²² e caracterizando a síndrome²³ de Eisenmenger.

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Quais são as características clínicas do ducto arterial persistente?

As manifestações clínicas dependem do tamanho do ducto e do volume de sangue⁵ desviado. Em recém-nascidos prematuros, o DAP pode causar taquipneia²⁵, taquicardia²⁶, dificuldade alimentar e baixo ganho ponderal²⁷.

Em crianças a termo com ducto pequeno, o DAP pode ser assintomático, sendo detectado apenas por um sopro contínuo em “máquina”, audível principalmente na região infraclavicular esquerda. Ductos maiores podem causar fadiga²⁸ aos esforços, infecções¹² respiratórias de repetição, retardo no crescimento e, em casos graves, insuficiência cardíaca²⁹ com congestão pulmonar e hepática³⁰.

Em adultos não tratados, complicações como hipertensão²⁰ pulmonar, cianose²² diferencial e arritmias³¹ podem ocorrer.

Como o médico diagnostica o ducto arterial persistente?

O diagnóstico³² é baseado na suspeita clínica e confirmado por exames de imagem. O ecocardiograma³³ com Doppler é o método de escolha, permitindo visualizar o ducto, medir seu calibre, avaliar o sentido do fluxo e o impacto hemodinâmico.

Radiografia de tórax³⁴ pode revelar cardiomegalia³⁵ e hiperfluxo pulmonar. Eletrocardiograma³⁶ pode mostrar sinais³⁷ de sobrecarga de câmaras esquerdas. Em casos complexos, ressonância magnética³⁸ ou tomografia cardíaca auxiliam na avaliação anatômica detalhada.

Em prematuros internados em UTI neonatal, a triagem ecocardiográfica precoce é essencial diante de sinais³⁷ clínicos de instabilidade hemodinâmica³⁹.

Como o médico trata o ducto arterial persistente?

O tratamento depende da idade, do tamanho do ducto e da repercussão clínica.

Em recém-nascidos prematuros, o fechamento farmacológico é a primeira opção, com inibidores da síntese de prostaglandinas¹¹ como indometacina, ibuprofeno ou paracetamol, que promovem constrição⁴⁰ do ducto. Em ductos pequenos e assintomáticos, pode-se adotar conduta expectante, pois há chance de fechamento espontâneo.

Nos ductos sintomáticos ou persistentes, indica-se o fechamento intervencionista⁴¹ por cateterismo⁴², com implante⁴³ de dispositivo oclusor (espirais ou plugs). Cirurgia de ligadura é reservada a casos em que o cateterismo⁴² não é viável, especialmente em prematuros muito pequenos ou em ductos de grande calibre.

A decisão deve ser individualizada, considerando riscos e benefícios.

Como evolui o ducto arterial persistente?

A evolução depende do calibre do ducto e do momento do tratamento. Ductos pequenos podem fechar espontaneamente ou permanecer hemodinamicamente insignificantes. Ductos maiores, se não tratados, podem causar hipertensão²⁰ pulmonar irreversível, insuficiência cardíaca²⁹ e endocardite⁴⁴ infecciosa.

Após o fechamento, seja farmacológico, percutâneo ou cirúrgico, o prognóstico⁴⁵ costuma ser excelente, com normalização da função cardíaca. Pacientes tratados tardiamente, contudo, podem manter sequelas⁴⁶ de hipertensão²⁰ pulmonar.

Quais são as complicações possíveis do ducto arterial persistente?

Sem tratamento, o DAP pode evoluir com insuficiência cardíaca congestiva²¹, hipertensão²⁰ pulmonar grave, síndrome²³ de Eisenmenger e endocardite⁴⁴ infecciosa. Arritmias³¹ atriais e dilatação do ventrículo esquerdo são achados frequentes em casos crônicos.

Raramente, pode ocorrer formação de aneurisma⁴⁷ do ducto. O tratamento precoce é fundamental para prevenir tais complicações e assegurar boa qualidade de vida.