DREZotomia: uma abordagem cirúrgica para a dor neuropática incontrolável

O que é DREZotomia?

A dor neuropática¹ crônica representa um dos desafios mais complexos da medicina moderna, afetando milhões de pessoas em todo o mundo e impactando drasticamente a qualidade de vida. Entre as técnicas cirúrgicas desenvolvidas para lidar com esse problema, a DREZotomia — ou lesão² da zona de entrada da raiz dorsal (Dorsal Root Entry Zone, de onde deriva o prefixo DREZ, somado a tomos [grego] = corte, incisão³) — destaca-se como uma opção avançada para casos refratários⁴. Desenvolvido nas últimas cinco décadas, esse procedimento tem evoluído com refinamentos técnicos e acúmulo de evidências científicas que sustentam sua aplicação em indicações bem selecionadas.

A DREZotomia é um procedimento neurocirúrgico de alta precisão, que visa interromper a transmissão de sinais⁵ de dor neuropática¹ por meio da lesão² seletiva de estruturas nervosas específicas na zona de entrada da raiz dorsal (DREZ) da medula espinhal⁶. Essa região anatômica corresponde ao ponto onde as raízes dorsais⁷ dos nervos espinhais penetram na medula⁸, conduzindo informações sensoriais, inclusive as relacionadas à dor.

Introduzida pelo neurocirurgião francês Marcel Sindou, na década de 1970, a técnica foi inicialmente descrita para o tratamento da síndrome⁹ de Pancoast, uma forma de dor oncológica associada a tumores pulmonares apicais. Com o tempo, a DREZotomia evoluiu para modalidades microcirúrgicas, por radiofrequência ou guiadas por ultrassom, permitindo lesões¹⁰ precisas no trato de Lissauer (feixe de fibras nervosas que transporta impulsos de dor e temperatura) e nos neurônios¹¹ hiperexcitáveis do corno dorsal da medula⁸.

Em essência, a DREZotomia difere da rizotomia dorsal seletiva (RDS), usada sobretudo para tratar espasticidade¹² em crianças com paralisia¹³ cerebral. Na RDS, cortam-se raízes sensoriais hiperativas; na DREZotomia, a lesão² incide sobre o substrato nociceptivo hiperativo, preservando funções motoras e sensoriais essenciais.

O procedimento é realizado tipicamente nas regiões cervical ou lombar, conforme a topografia da dor, e requer acesso por laminectomia parcial.

Estudos de revisão sistemática, incluindo um de 2021 com mais de 1.200 casos, confirmam a relevância da técnica em centros especializados em cirurgia da dor e de nervos periféricos.

Por que fazer DREZotomia?

A principal indicação da DREZotomia ocorre em pacientes com dor neuropática¹ refratária, isto é, dor causada por lesão² ou avulsão de fibras nervosas sensoriais que não responde a tratamentos convencionais, como analgésicos¹⁴, bloqueios nervosos ou neuromodulação (por exemplo, estimulação medular).

Entre as condições mais frequentes estão:

• Avulsão do plexo braquial¹⁵
• Lesões¹⁰ medulares traumáticas
• Dor fantasma pós-amputação¹⁶
• Neuralgia¹⁷ pós-herpética
• Dor oncológica por infiltração radicular ou pós-radioterapia¹⁸

Por exemplo, na avulsão do plexo braquial¹⁵, até 80% dos pacientes desenvolvem dor crônica intensa, descrita como queimação ou choques elétricos, com grande impacto funcional e emocional. Nesse contexto, a DREZotomia proporciona alívio significativo em até 74% dos casos.

Em lesões¹⁰ medulares, em que 10 a 25% dos pacientes evoluem com dor refratária, o procedimento oferece alternativa quando opioides ou morfina intratecal falham, reduzindo a dependência de medicamentos e melhorando o desempenho funcional.

Na dor oncológica topograficamente limitada, como na síndrome⁹ de Pancoast ou em metástases¹⁹ vertebrais localizadas, a DREZotomia tem papel paliativo²⁰, proporcionando mobilidade, conforto e qualidade de vida nos estágios avançados da doença.

Para pacientes²¹ com dor segmentar bem delimitada, os benefícios geralmente superam os riscos, sobretudo quando outras terapias são ineficazes.

Leia sobre "Lesões¹⁰ da medula espinhal⁶", "Transecção da medula espinhal⁶" e "Tumores intramedulares".

Qual é a técnica da DREZotomia?

A técnica da DREZotomia varia conforme o nível espinhal e a experiência do cirurgião, mas segue princípios comuns de microneurocirurgia funcional.

Realiza-se sob anestesia²² geral, com monitorização neurofisiológica intraoperatória para mapear vias motoras²³ e sensoriais, reduzindo o risco de déficits permanentes. Após laminectomia parcial, expõe-se o sulco dorsolateral da medula⁸. A abordagem clássica envolve incisão³ ventrolateral no DREZ, seguida de coagulação²⁴ bipolar seletiva nas porções laterais do trato de Lissauer e nos neurônios¹¹ hiperativos do corno dorsal, preservando as fibras táteis da porção medial.

Em variações modernas, pode-se empregar dissecção mecânica delicada ao longo do sulco posterolateral, promovendo disrupção nociceptiva sem uso de energia térmica. Outra modalidade utiliza radiofrequência, em que um eletrodo é inserido no DREZ sob orientação ultrassonográfica intraoperatória, produzindo lesões¹⁰ controladas com profundidade de 2 a 3 mm. Um estudo de 2019 demonstrou que o uso do ultrassom permite distinguir substância cinzenta da branca, otimizando o ângulo e a profundidade da lesão².

Para dor cervical, as lesões¹⁰ abrangem os segmentos C5–T1; para lesões¹⁰ lombossacras, de L1–S1. O tempo cirúrgico é de 2 a 4 horas, e a alta hospitalar ocorre geralmente entre 3 e 5 dias. Os refinamentos tecnológicos, como monitorização neurofisiológica e guiamento por imagem, aumentaram a segurança, com taxas de sucesso inicial superiores a 70% em séries contemporâneas.

Quais são os resultados da DREZotomia?

Os resultados são encorajadores em casos selecionados, com alívio substancial da dor em 50 a 80% dos pacientes, variando conforme a etiologia²⁵ e o tempo de seguimento.

Uma revisão sistemática recente apontou sucesso a longo prazo em 60,8% dos casos de avulsão do plexo braquial¹⁵ e 55,8% nas lesões¹⁰ medulares. Em dor fantasma, a taxa de sucesso cai para 35,3%, e em neuralgia¹⁷ pós-herpética, para 28,2%, refletindo a complexidade fisiopatológica dessas condições.

Em uma série de 44 pacientes com lesões¹⁰ medulares, 77,8% relataram alívio imediato, mantido em 59,3% após 22 meses, com redução de 70% no uso de analgésicos¹⁴. Para dor oncológica, uma metanálise de 123 casos mostrou resultados positivos em síndromes localizadas, com alívio duradouro em 60-70% dos pacientes.

Fatores preditivos de bom resultado incluem dor segmentar bem delimitada, ausência de componente visceral e intervenção precoce.

Apesar da eficácia diminuir em 20-30% dos casos ao longo do tempo, possivelmente por plasticidade neural, há melhora significativa da qualidade de vida, com pacientes relatando melhor sono, redução do uso de opioides e retorno às atividades diárias.

Quais são as possíveis complicações da DREZotomia?

Como em toda cirurgia espinhal, a DREZotomia apresenta riscos inerentes, embora com morbidade²⁶ inferior a 10% em centros experientes. As complicações mais comuns incluem perda sensorial transitória (20-30%) e disestesia²⁷ ou hipoestesia²⁸ no dermátomo²⁹ tratado, geralmente por lesão² inadvertida de fibras táteis. Déficits motores ocorrem em menos de 5% dos casos, e infecção³⁰ ou hematoma³¹ epidural³² em 1-2%, podendo exigir drenagem³³. Queimaduras térmicas são raras (<1%) e podem provocar agravamento da dor. A longo prazo, há risco de recorrência³⁴ dolorosa em 20-40% e espasticidade¹² paradoxal³⁵ em casos de lesão² medular.

Fatores de risco para complicações incluem tabagismo, obesidade³⁶ e lesões¹⁰ cervicais altas.

Qual é o prognóstico³⁷ funcional e como deve ser o seguimento pós-operatório?

O prognóstico³⁷ funcional após a DREZotomia é geralmente favorável quando o paciente apresenta dor segmentar bem localizada, sem comprometimento difuso da medula espinhal⁶, e quando a indicação é estabelecida precocemente. A melhora da dor costuma ser imediata ou nas primeiras semanas, com estabilização dos resultados em 3 a 6 meses.

O seguimento pós-operatório deve ser multidisciplinar, envolvendo neurocirurgião, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional³⁸ e equipe de dor crônica. A reabilitação motora precoce previne contraturas e desequilíbrio postural, enquanto o acompanhamento psicológico e o ajuste farmacológico favorecem a adaptação funcional e emocional.

O uso de escalas padronizadas de dor (como a EVA e o DN4) é essencial para documentar a evolução clínica e ajustar o tratamento adjuvante. Em pacientes com melhora sustentada, é possível reduzir gradualmente opioides e adjuvantes neuromodulatórios, evitando abstinência abrupta.

O retorno às atividades cotidianas costuma ocorrer entre 4 e 8 semanas, dependendo da localização da cirurgia e do tipo de lesão² de base.

Em casos oncológicos, o procedimento pode ser repetido em áreas adjacentes se houver recorrência³⁴ localizada, e o seguimento deve integrar oncologia e cuidados paliativos³⁹.

A médio e longo prazo, a recorrência³⁴ da dor requer avaliação de plasticidade espinhal e consideração de terapias complementares, como estimulação medular, bloqueios seletivos ou reintervenção. De modo geral, a DREZotomia representa uma alternativa eficaz e segura para o controle da dor neuropática¹ intratável, especialmente quando há correlação anatômica bem definida entre a lesão² e o território doloroso.

Veja também sobre "A dor como relatada pelos pacientes", "Oxicodona: remédio ou droga?" e "Terapia ocupacional⁴⁰".