MASH: a doença silenciosa do fígado que pode evoluir para cirrose

O que é esteato-hepatite¹ metabólica ou MASH?

A esteato-hepatite¹ associada à disfunção metabólica (MASH), anteriormente denominada esteato-hepatite¹ não alcoólica (NASH), é uma forma progressiva da doença hepática² gordurosa associada à disfunção metabólica (MASLD). Trata-se de uma condição crônica caracterizada por acúmulo de gordura³ no fígado⁴ (esteatose⁵), associado a inflamação⁶ e lesão⁷ hepatocelular, que pode evoluir para fibrose⁸, cirrose⁹ ou carcinoma¹⁰ hepatocelular.

É considerada a forma mais grave da MASLD e se distingue da esteatose hepática¹¹ simples, geralmente benigna. Está fortemente associada à síndrome metabólica¹², que reúne fatores como obesidade¹³, diabetes tipo 2¹⁴, dislipidemia e hipertensão arterial¹⁵.

A prevalência¹⁶ global tem aumentado paralelamente ao crescimento das taxas de obesidade¹³ e diabetes¹⁷, atingindo cerca de 3 a 5% da população mundial, com maior incidência¹⁸ em países ocidentais. Na maioria das vezes, a doença é assintomática nas fases iniciais, o que dificulta seu diagnóstico¹⁹ precoce.

Quais são as causas da esteato-hepatite¹ metabólica?

A MASH resulta de uma combinação de fatores metabólicos, ambientais e genéticos. A obesidade¹³, especialmente a visceral, é um dos principais desencadeadores, pois favorece o acúmulo de gordura³ hepática². A resistência à insulina²⁰, comum no diabetes tipo 2¹⁴ e na síndrome metabólica¹², leva ao aumento da lipólise no tecido adiposo²¹ e a um maior influxo de ácidos graxos livres para o fígado⁴. A dislipidemia, caracterizada por níveis elevados de triglicerídeos e colesterol²² LDL²³, também contribui para o quadro.

Variantes genéticas, como as presentes no gene PNPLA3, aumentam a suscetibilidade à doença. O consumo frequente de alimentos ricos em açúcares refinados, gorduras saturadas²⁴ e carboidratos processados²⁵, associado ao sedentarismo²⁶, agrava o acúmulo de gordura³ hepática² e a resistência à insulina²⁰. Além disso, fatores como uso de determinados medicamentos, doenças endócrinas e alterações na microbiota²⁷ intestinal podem desempenhar papel relevante.

Qual é o substrato fisiopatológico da esteato-hepatite¹ metabólica?

O mecanismo fisiopatológico da MASH é complexo e geralmente descrito pelo modelo dos “múltiplos hits”. O primeiro é a instalação da esteatose hepática¹¹, consequência da resistência à insulina²⁰, que aumenta a mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo²¹ e estimula a síntese de lipídios no fígado⁴. Esse excesso de gordura³ provoca estresse oxidativo, sobrecarga mitocondrial e produção de espécies reativas de oxigênio.

Em seguida, ocorre o segundo hit, caracterizado por inflamação⁶ e lesão⁷ hepatocelular, mediadas por citocinas²⁸ pró-inflamatórias provenientes de hepatócitos, células²⁹ de Kupffer e tecido adiposo²¹. A ativação das células²⁹ estreladas hepáticas³⁰ leva à deposição de colágeno³¹ e fibrose⁸. Alterações na microbiota²⁷ intestinal e aumento da permeabilidade³² da mucosa³³ favorecem a translocação³⁴ de lipopolissacarídeos bacterianos, intensificando o processo inflamatório.

Nos casos mais graves, a fibrose⁸ pode progredir para cirrose⁹ e falência hepática².

Veja sobre "Cálculo³⁵ do IMC³⁶", "Sedentarismo²⁶", "Atividade física", "Dieta do jejum" e "Dietas para emagrecer".

Quais são as características clínicas?

Nos estágios iniciais, a MASH geralmente é assintomática, o que dificulta a detecção precoce. Quando presentes, os sintomas³⁷ costumam ser inespecíficos, como fadiga³⁸ persistente, desconforto ou dor leve no quadrante superior direito do abdome³⁹ e sensação de peso abdominal.

Com a progressão da doença e o desenvolvimento de fibrose⁸ ou cirrose⁹, podem surgir manifestações como icterícia⁴⁰, ascite⁴¹, edema⁴² periférico, confusão mental decorrente de encefalopatia⁴³ hepática² e hemorragia digestiva alta⁴⁴ por hipertensão⁴⁵ portal. Frequentemente, observa-se também o conjunto de alterações características da síndrome metabólica¹².

Como o médico faz o diagnóstico¹⁹?

O diagnóstico¹⁹ da MASH exige a exclusão de outras causas de doença hepática², como hepatites⁴⁶ virais, consumo excessivo de álcool e doenças autoimunes⁴⁷. A avaliação inicia-se com a anamnese⁴⁸ e exame físico, incluindo a investigação de fatores de risco metabólicos e a confirmação de ingestão alcoólica inferior a 20 g/dia para mulheres e 30 g/dia para homens.

Exames laboratoriais podem revelar elevação leve a moderada de ALT e AST, com relação ALT/AST geralmente maior que 1, além de alterações na glicemia de jejum⁴⁹ e no perfil lipídico⁵⁰. Métodos de imagem, como ultrassonografia⁵¹, tomografia computadorizada⁵² ou ressonância magnética⁵³, são úteis para identificar esteatose hepática¹¹, enquanto a elastografia transitória possibilita avaliar o grau de fibrose⁸.

A biópsia⁵⁴ hepática² é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico¹⁹ e determinar a gravidade das lesões⁵⁵, sendo reservada para casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de doença avançada. Ferramentas não invasivas, como os escores FIB-4 e NAFLD Fibrosis Score, auxiliam na estimativa do risco de fibrose⁸ significativa.

Como o médico trata a MASH?

Até o momento, não existe tratamento farmacológico aprovado especificamente para a MASH. A abordagem baseia-se principalmente na modificação do estilo de vida e no controle rigoroso dos fatores de risco. A perda de peso, preferencialmente entre 7% e 10% do peso corporal, é uma das intervenções mais eficazes para reduzir a esteatose⁵ e a inflamação⁶. A adoção de dietas hipocalóricas equilibradas, como a dieta mediterrânea⁵⁶, associada à redução de açúcares simples e gorduras saturadas²⁴ e ao aumento do consumo de fibras e gorduras insaturadas⁵⁷, é recomendada.

A prática regular de atividade física aeróbica, com pelo menos 150 minutos semanais, melhora a sensibilidade à insulina⁵⁸ e reduz a gordura³ hepática². O controle de comorbidades⁵⁹, incluindo diabetes¹⁷, dislipidemia e hipertensão⁴⁵, é fundamental. Em casos selecionados, pode-se considerar o uso de vitamina⁶⁰ E e pioglitazona, especialmente em pacientes não diabéticos.

Estudos com novos fármacos, como agonistas de PPAR e inibidores de FXR, estão em andamento.

Qual é a evolução?

A evolução clínica da MASH é variável. Em muitos pacientes, a doença permanece estável por anos, com esteatose⁵ simples e inflamação⁶ leve. No entanto, cerca de 20% a 30% dos casos progridem para fibrose⁸ significativa, podendo evoluir para cirrose⁹ ao longo de uma a duas décadas. A fibrose⁸ avançada é o principal fator de risco⁶¹ para desfechos graves, como insuficiência hepática⁶², carcinoma¹⁰ hepatocelular e necessidade de transplante hepático. A presença de diabetes¹⁷, obesidade¹³ grave e idade avançada aumenta a probabilidade de progressão.

Como prevenir?

A prevenção da MASH depende da redução dos fatores de risco metabólicos. A manutenção de um peso corporal saudável, o controle rigoroso de doenças como diabetes¹⁷, dislipidemia e hipertensão⁴⁵, e a adoção de hábitos alimentares equilibrados, com baixo consumo de açúcares refinados e gorduras saturadas²⁴, são medidas centrais.

Pacientes com síndrome metabólica¹² devem realizar rastreamento regular para alterações hepáticas³⁰, de forma a permitir intervenção precoce.

Quais são as complicações?

As complicações decorrem principalmente da progressão da fibrose⁸ e incluem o desenvolvimento de cirrose⁹, carcinoma¹⁰ hepatocelular, insuficiência hepática⁶², hipertensão⁴⁵ portal e aumento do risco de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio⁶³ e acidente vascular cerebral⁶⁴.

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