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Distúrbios pupilares

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O que é a pupila?

A pupila, popularmente chamada de "menina dos olhos1", é um orifício circular de diâmetro variável através da ação de músculos2 que exercem esforços radiais sobre ela, para regular a quantidade de luz que penetra no olho3. Está situada na parte média do olho3, entre a córnea4 e o cristalino5, e é responsável pela passagem da luz do meio exterior até os órgãos sensoriais da retina6.

No seu funcionamento normal, o diâmetro pupilar se dilata em ambientes escuros e se contrai em ambientes claros, de modo a regular a quantidade de luz que chega à retina6.

O que são distúrbios pupilares?

Distúrbios pupilares são alterações de forma ou função da pupila que afetam diretamente a quantidade de luz que atinge a retina6 e, consequentemente, a capacidade de ver com maior ou menor nitidez. A grande maioria dos distúrbios pupilares refere-se a alterações da reatividade da pupila.

Normalmente, a pupila humana é redonda, mas em outros animais pode ter outras formas, incluindo fendas verticais e horizontais, retângulos e crescentes. Em alguns distúrbios, a forma da pupila pode aparecer alterada.

Quais são as causas dos distúrbios pupilares?

A maioria dos distúrbios pupilares são devidos a problemas nervosos ou musculares envolvendo o órgão, mas há também defeitos estruturais do órgão, de causas congênitas7, traumáticas, vasculares8, neoplásicas9, etc.

As causas de forma pupilar anormal incluem: defeitos congênitos10, iridociclite (inflamação11 aguda ou crônica da íris12 e corpo ciliar13), trauma de íris12, pupila de Holmes-Adie e pupila de Argyll Robertson.

Anormalidades pupilares estruturais congênitas7 podem ser devidas à aniridia, uma condição bilateral que surge do desenvolvimento neuroectodérmico anormal; coloboma, que é uma malformação14 congênita15 incomum caracterizada por um defeito parcial uni ou bilateral; leucocoria (pupila branca) por catarata16 congênita15, retinoblastoma, síndrome17 da vasculatura fetal persistente, doença de Coats e retinopatia da prematuridade.

Anormalidades pupilares estruturais adquiridas devem-se à Síndrome17 de pseudo-esfoliação com material cinza-esbranquiçado depositado na lente anterior do olho3; ruptura da íris12, que pode ocorrer como resultado de trauma contuso ou penetrante, também por trauma durante cirurgia intraocular ou sinéquias (aderências entre a lente e a íris12 ou a íris12 e a córnea4).

Uma pupila oval fixa, associada à dor intensa, olhos1 vermelhos, córnea4 turva e mal-estar sistêmico18 sugerem glaucoma19 agudo20 de ângulo fechado.

Saiba mais sobre "Aniridia", "Retinoblastoma", "Retinopatia da prematuridade" e "Glaucoma19".

Qual é o mecanismo fisiológico21 dos distúrbios pupilares?

A fisiologia22 por trás de uma constrição23 ou dilatação pupilar "normal" é um equilíbrio entre a ação dos sistemas nervosos simpático24 e parassimpático. A inervação parassimpática leva à constrição23 pupilar. Um músculo circular chamado esfíncter25 pupilar realiza essa tarefa. A inervação simpática leva à dilatação pupilar. A dilatação é controlada pelo dilatador da pupila, um grupo de músculos2 nos 2/3 periféricos da íris12.

Quais são as principais características clínicas dos distúrbios pupilares?

Os principais distúrbios pupilares são:

1 - Anisocoria

A anisocoria se refere aos tamanhos assimétricos (desiguais) das pupilas nos dois olhos1. Existe uma anisocoria fisiológica26 comum em até 20% da população, mas a variação de tamanho não deve ser maior do que um milímetro e ambos os olhos1 devem reagir normalmente à luz. Patologicamente, ela pode ser uma manifestação da Síndrome17 de Horner (por exemplo, por dissecção carotídea) ou de dano ao terceiro nervo (por exemplo, expansão aneurismática). Outras investigações podem ainda revelar outros processos patológicos.

2 - Defeito Pupilar Aferente

O Defeito Pupilar Aferente é um distúrbio da resposta direta da pupila. Deve-se ao dano do nervo óptico ou à doença grave da retina6. Se houver uma lesão27 do nervo óptico, a pupila afetada não se contrairá quando a luz incidir sobre ela, mas irá se contrair se a luz estiver incidindo no outro olho3, devido ao reflexo consensual. É importante ser capaz de diferenciar se um paciente está se queixando de uma visão28 diminuída em razão de um problema ocular (como catarata16, por exemplo) ou de um problema do nervo óptico (como uma neurite29 óptica, por exemplo). Algumas causas do defeito pupilar aferente podem ser: doença óptica isquêmica; glaucoma19 grave que causa danos ao nervo óptico; lesão27 direta do nervo óptico por trauma, radiação, tumor30 etc.; descolamento de retina6; degeneração macular31 muito grave e infecção32 retiniana.

3 - Pupila de Adie

A pupila de Adie (pupila tônica) é mais comum em mulheres na 3ª ou 4ª década da vida, mas também pode estar presente em homens. Sua resposta à luz é fraca ou nula. Pensa-se que o problema seja causado por desnervação33 no nervo parassimpático pós-ganglionar ou ausência de reflexos tendinosos profundos. Em geral, este é um processo benigno.

4 - Pupila de Argyll Robertson

A pupila de Argyll Robertson é uma marca registrada da neurossífilis terciária. As pupilas não se contraem com a luz, mas se contraem com a acomodação. As pupilas normalmente são de pequeno tamanho e ambos os olhos1 estão envolvidos, embora o grau possa ser assimétrico.

5 - Síndrome17 de Horner

A Síndrome17 de Horner é a perda de inervação simpática, causando a tríade clínica de: (1) ptose34 palpebral (pálpebra caída), (2) miose35 (constrição23 pupilar) e (3) anidrose (diminuição ou ausência da sudorese36). As causas da Síndrome17 de Horner podem ser: dissecção da artéria37 carótida, tumores de Pancoast, tumores nasofaríngeos, distúrbios linfoproliferativos, lesão27 do plexo braquial38, trombose39 do seio cavernoso40 e displasia41 fibromuscular.

Leia sobre "Anisocoria", "Degeneração macular31", "Ptose34 palpebral" e "Catarata16".

Como o médico diagnostica os distúrbios pupilares?

Ao realizar um exame pupilar com propósitos diagnósticos, o médico deve: observar o tamanho e a forma da pupila em repouso, em cada olho3, porque pode haver diferenças de um olho3 para o outro (anisocoria); observar a resposta direta da pupila quando iluminada; observar se a resposta é igual entre os dois olhos1 e verificar se há acomodação da pupila ao visualizar um objeto próximo ou distante.

Fazer uma fonte de luz oscilar em frente às pupilas pode ajudar a comparar a reação à estimulação em ambos os olhos1. A diminuição na constrição23 ou dilatação da pupila afetada em relação à pupila normal é devido ao fato dela não ser capaz de transmitir a intensidade da luz com a mesma precisão que a pupila saudável, o que faz com que o lado doente responda erroneamente à luz.

Como o médico trata os distúrbios pupilares?

O tratamento dos distúrbios pupilares depende da causa e varia desde casos em que não há tratamento até outros envolvendo cirurgia e passando pelo uso de tapa-olhos1, prismas ou lentes, medicações, óculos de sol e colírios. Em todos os casos, é importante fazer o tratamento da causa subjacente.

Ver também sobre "Deficiência visual", "Alergia42 ocular" e "Como evitar a conjuntivite43 infecciosa".

 

ABCMED, 2019. Distúrbios pupilares. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/saude-dos-olhos/1337348/disturbios+pupilares.htm>. Acesso em: 20 out. 2020.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Olhos:
2 Músculos: Tecidos contráteis que produzem movimentos nos animais.
3 Olho: s. m. (fr. oeil; ing. eye). Órgão da visão, constituído pelo globo ocular (V. este termo) e pelos diversos meios que este encerra. Está situado na órbita e ligado ao cérebro pelo nervo óptico. V. ocular, oftalm-. Sinônimos: Olhos
4 Córnea: Membrana fibrosa e transparente presa à esclera, constituindo a parte anterior do olho.
5 Cristalino: 1. Lente gelatinosa, elástica e convergente que focaliza a luz que entra no olho, formando imagens na retina. A distância focal do cristalino é modificada pelo movimento dos músculos ciliares, permitindo ajustar a visão para objetos próximos ou distantes. Isso se chama de acomodação do olho à distância do objeto. 2. Diz-se do grupo de cristais cujos eixos cristalográficos são iguais nas suas relações angulares gerais constantes 3. Diz-se de rocha constituída quase que totalmente por cristais ou fragmentos de cristais 4. Diz-se do que permite que passem os raios de luz e em consequência que se veja através dele; transparente. 5. Límpido, claro como o cristal.
6 Retina: Parte do olho responsável pela formação de imagens. É como uma tela onde se projetam as imagens: retém as imagens e as traduz para o cérebro através de impulsos elétricos enviados pelo nervo óptico. Possui duas partes: a retina periférica e a mácula.
7 Congênitas: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
8 Vasculares: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
9 Neoplásicas: Que apresentam neoplasias, ou seja, que apresentam processo patológico que resulta no desenvolvimento de neoplasma ou tumor. Um neoplasma é uma neoformação de crescimento anormal, incontrolado e progressivo de tecido, mediante proliferação celular.
10 Defeitos congênitos: Problemas ou condições que estão presentes ao nascimento.
11 Inflamação: Conjunto de processos que se desenvolvem em um tecido em resposta a uma agressão externa. Incluem fenômenos vasculares como vasodilatação, edema, desencadeamento da resposta imunológica, ativação do sistema de coagulação, etc.Quando se produz em um tecido superficial (pele, tecido celular subcutâneo) pode apresentar tumefação, aumento da temperatura local, coloração avermelhada e dor (tétrade de Celso, o cientista que primeiro descreveu as características clínicas da inflamação).
12 Íris: Membrana arredondada, retrátil, diversamente pigmentada, com um orifício central, a pupila, que se situa na parte anterior do olho, por trás da córnea e à frente do cristalino. A íris é a estrutura que dá a cor ao olho. Ela controla a abertura da pupila, regulando a quantidade de luz que entra no olho.
13 Corpo Ciliar: Um anel de tecido que se estende do esporão escleral à ora serrata da retina. Consiste de uma porção uveal e uma porção epitelial. O músculo ciliar localiza-se na porção uveal e os processos ciliares na porção epitelial.
14 Malformação: 1. Defeito na forma ou na formação; anomalia, aberração, deformação. 2. Em patologia, é vício de conformação de uma parte do corpo, de origem congênita ou hereditária, geralmente curável por cirurgia. Ela é diferente da deformação (que é adquirida) e da monstruosidade (que é incurável).
15 Congênita: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
16 Catarata: Opacificação das lentes dos olhos (opacificação do cristalino).
17 Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que se encontram associados a uma entidade conhecida ou não.
18 Sistêmico: 1. Relativo a sistema ou a sistemática. 2. Relativo à visão conspectiva, estrutural de um sistema; que se refere ou segue um sistema em seu conjunto. 3. Disposto de modo ordenado, metódico, coerente. 4. Em medicina, é o que envolve o organismo como um todo ou em grande parte.
19 Glaucoma: É quando há aumento da pressão intra-ocular e danos ao nervo óptico decorrentes desse aumento de pressão. Esses danos se expressam no exame de fundo de olho e por alterações no campo de visão.
20 Agudo: Descreve algo que acontece repentinamente e por curto período de tempo. O oposto de crônico.
21 Fisiológico: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
22 Fisiologia: Estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
23 Constrição: 1. Ação ou efeito de constringir, mesmo que constrangimento (ato ou efeito de reduzir). 2. Pressão circular que faz diminuir o diâmetro de um objeto; estreitamento. 3. Em medicina, é o estreitamento patológico de qualquer canal ou esfíncter; estenose.
24 Simpático: 1. Relativo à simpatia. 2. Que agrada aos sentidos; aprazível, atraente. 3. Em fisiologia, diz-se da parte do sistema nervoso vegetativo que põe o corpo em estado de alerta e o prepara para a ação.
25 Esfíncter: Estrutura muscular que contorna um orifício ou canal natural, permitindo sua abertura ou fechamento, podendo ser constituído de fibras musculares lisas e/ou estriadas.
26 Fisiológica: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
27 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
28 Visão: 1. Ato ou efeito de ver. 2. Percepção do mundo exterior pelos órgãos da vista; sentido da vista. 3. Algo visto, percebido. 4. Imagem ou representação que aparece aos olhos ou ao espírito, causada por delírio, ilusão, sonho; fantasma, visagem. 5. No sentido figurado, concepção ou representação, em espírito, de situações, questões etc.; interpretação, ponto de vista. 6. Percepção de fatos futuros ou distantes, como profecia ou advertência divina.
29 Neurite: Inflamação de um nervo. Pode manifestar-se por neuralgia, déficit sensitivo, formigamentos e/ou diminuição da força muscular, dependendo das características do nervo afetado (sensitivo ou motor). Esta inflamação pode ter causas infecciosas, traumáticas ou metabólicas.
30 Tumor: Termo que literalmente significa massa ou formação de tecido. É utilizado em geral para referir-se a uma formação neoplásica.
31 Degeneração macular: A degeneração macular destrói gradualmente a visão central, afetando a mácula, parte do olho que permite enxergar detalhes finos necessários para realizar tarefas diárias tais como ler e dirigir. Existem duas formas - úmida e seca. Na forma úmida, há crescimento anormal de vasos sanguíneos no fundo do olho, podendo extravasar fluidos que prejudicam a visão central. Na forma seca, que é a mais comum e menos grave, há acúmulo de resíduos do metabolismo celular da retina, aliado a graus variáveis de atrofia do tecido retiniano, causando uma perda visual central, de progressão lenta, podendo dificultar a realização de algumas atividades como ler e escrever ou a identificação de traços de fisionomia.
32 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
33 Desnervação: É uma das alterações patológicas mais comuns em músculos. Decorre da perda do axônio motor ou de todo o motoneurônio. Pode ocorrer por doença do próprio motoneurônio (esclerose lateral amiotrófica, amiotrofia espinal, trauma medular, compressão da medula espinal por tumores, etc.) ou por lesão do axônio motor nos nervos periféricos . As neuropatias periféricas de qualquer etiologia são causas importantes de desnervação crônica.
34 Ptose: Literalmente significa “queda” e aplica-se em distintas situações para significar uma localização inferior de um órgão ou parte dele (ptose renal, ptose palpebral, etc.).
35 Miose: Contração da pupila, que pode ser fisiológica, patológica ou terapêutica.
36 Sudorese: Suor excessivo
37 Artéria: Vaso sangüíneo de grande calibre que leva sangue oxigenado do coração a todas as partes do corpo.
38 Plexo Braquial: A maior rede de fibras nervosas que inervam a extremidade superior. O plexo braquial estende-se do pescoço até a axila. Em humanos, os nervos deste plexo usualmente se originam dos segmentos inferior cervival e primeiro torácico da medula espinhal (C5-C8 e T1), porém variações não são incomuns.
39 Trombose: Formação de trombos no interior de um vaso sanguíneo. Pode ser venosa ou arterial e produz diferentes sintomas segundo os territórios afetados. A trombose de uma artéria coronariana pode produzir um infarto do miocárdio.
40 Seio Cavernoso: Espaço venoso, de formato irregular, localizado na dura-máter em cada lado do osso esfenóide.
41 Displasia: Desenvolvimento ou crescimento anormal de um tecido ou órgão.
42 Alergia: Reação inflamatória anormal, perante substâncias (alérgenos) que habitualmente não deveriam produzi-la. Entre estas substâncias encontram-se poeiras ambientais, medicamentos, alimentos etc.
43 Conjuntivite: Inflamação da conjuntiva ocular. Pode ser produzida por alergias, infecções virais, bacterianas, etc. Produz vermelhidão ocular, aumento da secreção e ardor.
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