Distúrbios pupilares
O que é a pupila?
A pupila, popularmente chamada de "menina dos olhos1", é um orifício circular de diâmetro variável através da ação de músculos2 que exercem esforços radiais sobre ela, para regular a quantidade de luz que penetra no olho3. Está situada na parte média do olho3, entre a córnea4 e o cristalino5, e é responsável pela passagem da luz do meio exterior até os órgãos sensoriais da retina6.
No seu funcionamento normal, o diâmetro pupilar se dilata em ambientes escuros e se contrai em ambientes claros, de modo a regular a quantidade de luz que chega à retina6.
O que são distúrbios pupilares?
Distúrbios pupilares são alterações de forma ou função da pupila que afetam diretamente a quantidade de luz que atinge a retina6 e, consequentemente, a capacidade de ver com maior ou menor nitidez. A grande maioria dos distúrbios pupilares refere-se a alterações da reatividade da pupila.
Normalmente, a pupila humana é redonda, mas em outros animais pode ter outras formas, incluindo fendas verticais e horizontais, retângulos e crescentes. Em alguns distúrbios, a forma da pupila pode aparecer alterada.
Quais são as causas dos distúrbios pupilares?
A maioria dos distúrbios pupilares são devidos a problemas nervosos ou musculares envolvendo o órgão, mas há também defeitos estruturais do órgão, de causas congênitas7, traumáticas, vasculares8, neoplásicas9, etc.
As causas de forma pupilar anormal incluem: defeitos congênitos10, iridociclite (inflamação11 aguda ou crônica da íris12 e corpo ciliar13), trauma de íris12, pupila de Holmes-Adie e pupila de Argyll Robertson.
Anormalidades pupilares estruturais congênitas7 podem ser devidas à aniridia, uma condição bilateral que surge do desenvolvimento neuroectodérmico anormal; coloboma, que é uma malformação14 congênita15 incomum caracterizada por um defeito parcial uni ou bilateral; leucocoria (pupila branca) por catarata16 congênita15, retinoblastoma, síndrome17 da vasculatura fetal persistente, doença de Coats e retinopatia da prematuridade.
Anormalidades pupilares estruturais adquiridas devem-se à Síndrome17 de pseudo-esfoliação com material cinza-esbranquiçado depositado na lente anterior do olho3; ruptura da íris12, que pode ocorrer como resultado de trauma contuso ou penetrante, também por trauma durante cirurgia intraocular ou sinéquias (aderências entre a lente e a íris12 ou a íris12 e a córnea4).
Uma pupila oval fixa, associada à dor intensa, olhos1 vermelhos, córnea4 turva e mal-estar sistêmico18 sugerem glaucoma19 agudo20 de ângulo fechado.
Saiba mais sobre "Aniridia", "Retinoblastoma", "Retinopatia da prematuridade" e "Glaucoma19".
Qual é o mecanismo fisiológico21 dos distúrbios pupilares?
A fisiologia22 por trás de uma constrição23 ou dilatação pupilar "normal" é um equilíbrio entre a ação dos sistemas nervosos simpático24 e parassimpático. A inervação parassimpática leva à constrição23 pupilar. Um músculo circular chamado esfíncter25 pupilar realiza essa tarefa. A inervação simpática leva à dilatação pupilar. A dilatação é controlada pelo dilatador da pupila, um grupo de músculos2 nos 2/3 periféricos da íris12.
Quais são as principais características clínicas dos distúrbios pupilares?
Os principais distúrbios pupilares são:
1 - Anisocoria
A anisocoria se refere aos tamanhos assimétricos (desiguais) das pupilas nos dois olhos1. Existe uma anisocoria fisiológica26 comum em até 20% da população, mas a variação de tamanho não deve ser maior do que um milímetro e ambos os olhos1 devem reagir normalmente à luz. Patologicamente, ela pode ser uma manifestação da Síndrome17 de Horner (por exemplo, por dissecção carotídea) ou de dano ao terceiro nervo (por exemplo, expansão aneurismática). Outras investigações podem ainda revelar outros processos patológicos.
2 - Defeito Pupilar Aferente
O Defeito Pupilar Aferente é um distúrbio da resposta direta da pupila. Deve-se ao dano do nervo óptico ou à doença grave da retina6. Se houver uma lesão27 do nervo óptico, a pupila afetada não se contrairá quando a luz incidir sobre ela, mas irá se contrair se a luz estiver incidindo no outro olho3, devido ao reflexo consensual. É importante ser capaz de diferenciar se um paciente está se queixando de uma visão28 diminuída em razão de um problema ocular (como catarata16, por exemplo) ou de um problema do nervo óptico (como uma neurite29 óptica, por exemplo). Algumas causas do defeito pupilar aferente podem ser: doença óptica isquêmica; glaucoma19 grave que causa danos ao nervo óptico; lesão27 direta do nervo óptico por trauma, radiação, tumor30 etc.; descolamento de retina6; degeneração macular31 muito grave e infecção32 retiniana.
3 - Pupila de Adie
A pupila de Adie (pupila tônica) é mais comum em mulheres na 3ª ou 4ª década da vida, mas também pode estar presente em homens. Sua resposta à luz é fraca ou nula. Pensa-se que o problema seja causado por desnervação33 no nervo parassimpático pós-ganglionar ou ausência de reflexos tendinosos profundos. Em geral, este é um processo benigno.
4 - Pupila de Argyll Robertson
A pupila de Argyll Robertson é uma marca registrada da neurossífilis terciária. As pupilas não se contraem com a luz, mas se contraem com a acomodação. As pupilas normalmente são de pequeno tamanho e ambos os olhos1 estão envolvidos, embora o grau possa ser assimétrico.
5 - Síndrome17 de Horner
A Síndrome17 de Horner é a perda de inervação simpática, causando a tríade clínica de: (1) ptose34 palpebral (pálpebra caída), (2) miose35 (constrição23 pupilar) e (3) anidrose (diminuição ou ausência da sudorese36). As causas da Síndrome17 de Horner podem ser: dissecção da artéria37 carótida, tumores de Pancoast, tumores nasofaríngeos, distúrbios linfoproliferativos, lesão27 do plexo braquial38, trombose39 do seio cavernoso40 e displasia41 fibromuscular.
Leia sobre "Anisocoria", "Degeneração macular31", "Ptose34 palpebral" e "Catarata16".
Como o médico diagnostica os distúrbios pupilares?
Ao realizar um exame pupilar com propósitos diagnósticos, o médico deve: observar o tamanho e a forma da pupila em repouso, em cada olho3, porque pode haver diferenças de um olho3 para o outro (anisocoria); observar a resposta direta da pupila quando iluminada; observar se a resposta é igual entre os dois olhos1 e verificar se há acomodação da pupila ao visualizar um objeto próximo ou distante.
Fazer uma fonte de luz oscilar em frente às pupilas pode ajudar a comparar a reação à estimulação em ambos os olhos1. A diminuição na constrição23 ou dilatação da pupila afetada em relação à pupila normal é devido ao fato dela não ser capaz de transmitir a intensidade da luz com a mesma precisão que a pupila saudável, o que faz com que o lado doente responda erroneamente à luz.
Como o médico trata os distúrbios pupilares?
O tratamento dos distúrbios pupilares depende da causa e varia desde casos em que não há tratamento até outros envolvendo cirurgia e passando pelo uso de tapa-olhos1, prismas ou lentes, medicações, óculos de sol e colírios. Em todos os casos, é importante fazer o tratamento da causa subjacente.
Ver também sobre "Deficiência visual", "Alergia42 ocular" e "Como evitar a conjuntivite43 infecciosa".
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.