Microangiopatias trombóticas: quando pequenos coágulos causam grandes estragos
O que são microangiopatias trombóticas?
As microangiopatias trombóticas (MATs) constituem um conjunto de doenças caracterizadas por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e formação de trombos em vasos de pequeno calibre (capilares e arteríolas), com potencial para isquemia e dano orgânico.
Apesar de raras, são condições potencialmente fatais que exigem reconhecimento e tratamento imediatos. As formas de maior importância clínica são a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), mas há também outras formas menos frequentes ou secundárias.
Quais são as causas das microangiopatias trombóticas?
As causas variam com o subtipo. Na PTT, há deficiência da enzima ADAMTS13 (hereditária ou, mais frequentemente, adquirida por autoanticorpos anti-ADAMTS13) levando ao acúmulo de multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand e à formação de trombos microvasculares.
Na SHU típica, o quadro decorre sobretudo de infecção por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, com dano endotelial predominantemente renal. Já na SHU atípica, o problema é a desregulação do sistema complemento, geralmente por variantes genéticas ou autoanticorpos.
Em MATs secundárias, fármacos (ex.: inibidores de VEGF, quimioterápicos e imunotoxinas), infecções virais e condições autoimunes podem atuar como gatilhos.
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Qual é o substrato fisiopatológico das microangiopatias trombóticas?
O evento central é a lesão endotelial difusa, com perda da tromborresistência, ativação plaquetária e formação de trombos intravasculares, culminando em isquemia tecidual e fragmentação de eritrócitos.
O acúmulo de multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand, devido à deficiência de ADAMTS13, contribui para a trombose microvascular. A disfunção endotelial associa-se à redução de prostaciclina e óxido nítrico, o que aumenta a vasoconstrição e favorece a trombose.
Na SHU típica, a toxina Shiga é citotóxica para o endotélio glomerular, promovendo edema, descolamento endotelial e deposição subendotelial com microtrombose.
Quais são as características clínicas das microangiopatias trombóticas?
A apresentação costuma ser súbita, com anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia associadas à disfunção de órgão-alvo. A “pêntade clássica” (febre, hemólise, trombocitopenia, lesão renal e sinais neurológicos) é hoje incompleta na maioria dos casos; o mais útil é reconhecer a tríade hemólise microangiopática + plaquetopenia + lesão de órgão.
Manifestações neurológicas predominam na PTT, variando de cefaleia e confusão a convulsões e AVC. Na SHU, o acometimento renal é mais proeminente, com elevação de creatinina e possível hipertensão arterial. Diarreia com sangue pode preceder a SHU por toxina Shiga.
Como o médico diagnostica as microangiopatias trombóticas?
O diagnóstico é clínico-laboratorial e urgente. Confirmam-se hemólise microangiopática com esquistócitos no esfregaço, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada e haptoglobina reduzida, geralmente com teste de Coombs direto negativo; documenta-se trombocitopenia e avalia-se função renal.
A dosagem da atividade de ADAMTS13 (≤10% sugere fortemente PTT adquirida) e a investigação do sistema complemento ajudam a definir a etiologia, mas não devem retardar o início do tratamento. Na suspeita de SHU típica, a pesquisa de toxina Shiga em fezes é útil. Exames de imagem e avaliação de órgão-alvo são dirigidos pela apresentação clínica.
Como o médico trata as microangiopatias trombóticas?
O tratamento deve começar assim que houver suspeita, antes da confirmação etiológica. Na PTT, a troca plasmática diária (plasmaférese) combinada a corticosteroides sistêmicos é o pilar terapêutico. Caplacizumabe (anti-vWF) reduz tempo de trombose e recidivas, e rituximabe é útil especialmente nas formas autoimunes ou recorrentes.
Na SHU típica por toxina Shiga, a base é suporte intensivo (hidratação, controle pressórico e diálise quando necessário). Antibióticos e antidiarreicos que diminuem a motilidade podem piorar a liberação de toxina e são, em geral, evitados. Na SHU atípica, o bloqueio do sistema complemento com eculizumabe ou ravulizumabe é altamente eficaz.
Em MATs secundárias, suspende-se o agente causal e trata-se a doença de base. Plasmaférese ou bloqueio do sistema complemento podem ser considerados conforme o mecanismo.
Quais são as complicações possíveis com as microangiopatias trombóticas?
Sem tratamento rápido, podem ocorrer falência de múltiplos órgãos e óbito. Na SHU, a lesão renal aguda pode evoluir para doença renal crônica. Na PTT, complicações neurológicas, incluindo convulsões e AVC, são mais comuns.
Recorrências podem acontecer, sobretudo na PTT autoimune e na SHU atípica, motivo pelo qual é fundamental seguimento especializado (hematologia / nefrologia), educação do paciente para reconhecer sinais de alerta e monitorização laboratorial periódica.
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