Distrofia simpático reflexa ou síndrome dolorosa complexa regional

O que é distrofia simpático reflexa?

A distrofia simpático reflexa (RSD, sigla em inglês) também é conhecida por vários outros nomes: atrofia de Sudeck, algodistrofia, causalgia, síndrome ombro-mão, neuroalgodistrofia, distrofia simpático pós-traumática e síndrome dolorosa complexa regional. Este último nome talvez seja o mais em voga atualmente.

A RSD é um distúrbio que causa dor repentina intensa e inchaço, geralmente em um braço ou perna, às vezes sem causa aparente, e que dura meses ou tempo maior.

Quais são as causas da distrofia simpático reflexa?

Ela ocorre devido a danos nos nervos, quando o sistema nervoso simpático e/ou o sistema imunológico funcionam mal. Os nervos danificados falham em seu funcionamento normal, enviando ao cérebro sinais excessivos de dor da área afetada. Em geral, aparece após uma lesão, derrame ou até ataque cardíaco. Às vezes é causada por lesão no tecido sem danos diretos nos nervos.

Cerca de 90% das pessoas com RSD conseguem determinar o que causou a sua doença, como traumas, infecções, lesões nos tecidos moles, entorses, terapia de radiação, câncer, cirurgia, paralisias, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e estresse emocional. Em alguns casos o paciente pode experimentar distrofia simpático reflexa sem nenhuma condição médica subjacente. Nesses casos, a causa permanece desconhecida.

Qual é o substrato fisiopatológico da distrofia simpático reflexa?

A fisiopatologia da RSD ainda não está totalmente clara, mas a sensibilização central e nociceptiva periférica e a liberação de neuropeptídeos (substâncias químicas produzidas e liberadas pelas células cerebrais que fazem a comunicação entre os neurônios) ajudam a manter a dor e a inflamação.

O sistema nervoso simpático está mais envolvido que em outras síndromes de dor neuropática: a atividade simpático central está aumentada e os nociceptores periféricos (terminações nervosas responsáveis pela recepção de estímulos aversivos, inclusive a dor) estão sensibilizados para a noradrenalina.

Essas alterações podem causar sudorese anormal e fluxo sanguíneo deficiente, decorrente de vasoconstrição. Apesar de tudo, apenas alguns pacientes respondem ao bloqueio simpático medicamentoso central ou periférico.

Quais são as características clínicas da distrofia simpático reflexa?

A RSD ocorre nas extremidades do corpo e mais frequentemente afeta os membros superiores, mas também é possível tê-la nos membros inferiores. Os sintomas principais incluem rigidez, desconforto, dor ou sensação de queimação, inchaço, sensibilidade aumentada ao calor ou ao frio, fraqueza, espasmos ou atrofias musculares, calor, vermelhidão ou um tom azulado da pele, suor ao redor da área afetada, dor nas articulações e mudanças nas unhas e cabelos.

A maioria dos sintomas começa no local da doença, mas pode se espalhar à medida que a RSD progride. O paciente pode começar tendo sintomas de um só lado, os quais passam ao lado oposto à medida que a condição piora. Os sintomas podem começar levemente e depois se tornarem mais graves, interferindo na vida diária do paciente. A condição mental do paciente também pode ser afetada, com ansiedade, depressão ou transtorno de estresse pós-traumático.

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Como o médico diagnostica a distrofia simpático reflexa?

Clinicamente, a RSD é diagnosticada quando os pacientes têm dor contínua desproporcional a qualquer lesão tecidual e quando a dor corresponde a certos critérios, como a existência de 2 de 4 sinais e de 3 a 4 sintomas das seguintes categorias:

1. Categoria sensorial: hiperestesia ou alodinia (aumento da sensibilidade à dor causada por um estímulo que normalmente não provoca dor)
2. Categoria vasomotora: assimetria de temperatura ou alterações assimétricas na coloração da pele, sudorese assimétrica ou edema.
3. Categoria motora ou trófica: alterações tróficas na pele, cabelo ou unhas, diminuição da amplitude de movimento ou disfunção motora.

Alterações ósseas como desmineralização ou absorção aumentada pela cintilografia também podem ser detectadas. Os exames de imagem não são específicos porque também podem conter alterações após trauma em pacientes sem RSD, tornando os achados inespecíficos.

Um teste do comprometimento simpático consiste em ministrar ao paciente uma infusão intravenosa de soro fisiológico (placebo) e outra de fentolamina enquanto a classificação da dor é registrada; a diminuição da dor após a administração da fentolamina, mas não do placebo, indica dor de origem simpática. O bloqueio químico do nervo simpático (gânglio estrelado ou lombar) tem sido usado para o diagnóstico e tratamento da distrofia simpático reflexa. No entanto, resultados falso-positivos e falso-negativos são comuns, pois nem toda dor da síndrome complexa de dor regional é de manutenção simpática e o bloqueio nervoso também pode afetar fibras não simpáticas.

Como o médico trata a distrofia simpático reflexa?

Uma variedade de tratamentos está disponível e é importante receber tratamento precoce para evitar a piora dos sintomas. O tratamento é multimodal (fármacos, fisioterapia, bloqueio simpático, tratamentos psicológicos, neuromodulação e terapia de espelho) e tem como um dos seus principais objetivos aumentar a mobilidade do membro comprometido.

O tratamento da RSD é complexo e em geral insatisfatório. Muitos fármacos como antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e corticoides podem ser tentados, mas nenhum dá resultados notoriamente melhor que os demais. O tratamento a longo prazo com analgésicos opioides pode ser útil para determinados pacientes. Em alguns pacientes com RSD, o bloqueio simpático medicamentoso regional alivia a dor, de modo a tornar possível a fisioterapia. 

Para neuromodulação estão sendo cada vez mais usados estimuladores implantados na coluna vertebral. Outros métodos de neuromodulação são a rápida fricção da parte afetada e a acupuntura. Sabe-se que nenhuma forma de neuromodulação é mais eficaz que outra e que uma resposta insuficiente a uma forma não significa resposta insuficiente a outra.

A fisioterapia é essencial. Os objetivos incluem mobilização, fortalecimento, aumento da amplitude de movimento e reabilitação profissional.

Como evolui em geral a distrofia simpático reflexa?

É difícil de prever a evolução da RSD porque ela varia bastante. Pode haver remissão em pouco tempo ou ela pode permanecer estável durante anos. Em alguns casos, ela progride e se dissemina para outras áreas do corpo.

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