Microangiopatias trombóticas: quando pequenos coágulos causam grandes estragos
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O que são microangiopatias trombóticas1?
As microangiopatias trombóticas1 (MATs) constituem um conjunto de doenças caracterizadas por anemia hemolítica2 microangiopática, trombocitopenia3 e formação de trombos4 em vasos de pequeno calibre (capilares5 e arteríolas6), com potencial para isquemia7 e dano orgânico.
Apesar de raras, são condições potencialmente fatais que exigem reconhecimento e tratamento imediatos. As formas de maior importância clínica são a púrpura8 trombocitopênica trombótica9 (PTT) e a síndrome10 hemolítico-urêmica (SHU), mas há também outras formas menos frequentes ou secundárias.
Quais são as causas das microangiopatias trombóticas1?
As causas variam com o subtipo. Na PTT, há deficiência da enzima11 ADAMTS13 (hereditária ou, mais frequentemente, adquirida por autoanticorpos anti-ADAMTS13) levando ao acúmulo de multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand e à formação de trombos4 microvasculares.
Na SHU típica, o quadro decorre sobretudo de infecção12 por Escherichia coli produtora de toxina13 Shiga, com dano endotelial predominantemente renal14. Já na SHU atípica, o problema é a desregulação do sistema complemento, geralmente por variantes genéticas ou autoanticorpos.
Em MATs secundárias, fármacos (ex.: inibidores de VEGF, quimioterápicos e imunotoxinas), infecções15 virais e condições autoimunes16 podem atuar como gatilhos.
Veja sobre "Hemograma", "Coagulograma", "Coagulação17 sanguínea" e "Hemorragias18".
Qual é o substrato fisiopatológico das microangiopatias trombóticas1?
O evento central é a lesão19 endotelial difusa, com perda da tromborresistência, ativação plaquetária e formação de trombos4 intravasculares20, culminando em isquemia7 tecidual e fragmentação de eritrócitos21.
O acúmulo de multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand, devido à deficiência de ADAMTS13, contribui para a trombose22 microvascular. A disfunção endotelial associa-se à redução de prostaciclina e óxido nítrico, o que aumenta a vasoconstrição23 e favorece a trombose22.
Na SHU típica, a toxina13 Shiga é citotóxica para o endotélio24 glomerular, promovendo edema25, descolamento endotelial e deposição subendotelial com microtrombose.
Quais são as características clínicas das microangiopatias trombóticas1?
A apresentação costuma ser súbita, com anemia hemolítica2 microangiopática e trombocitopenia3 associadas à disfunção de órgão-alvo. A “pêntade clássica” (febre26, hemólise27, trombocitopenia3, lesão19 renal14 e sinais28 neurológicos) é hoje incompleta na maioria dos casos; o mais útil é reconhecer a tríade hemólise27 microangiopática + plaquetopenia29 + lesão19 de órgão.
Manifestações neurológicas predominam na PTT, variando de cefaleia30 e confusão a convulsões e AVC. Na SHU, o acometimento renal14 é mais proeminente, com elevação de creatinina31 e possível hipertensão arterial32. Diarreia33 com sangue34 pode preceder a SHU por toxina13 Shiga.
Como o médico diagnostica as microangiopatias trombóticas1?
O diagnóstico35 é clínico-laboratorial e urgente. Confirmam-se hemólise27 microangiopática com esquistócitos no esfregaço, LDH elevado, bilirrubina36 indireta aumentada e haptoglobina reduzida, geralmente com teste de Coombs direto negativo; documenta-se trombocitopenia3 e avalia-se função renal14.
A dosagem da atividade de ADAMTS13 (≤10% sugere fortemente PTT adquirida) e a investigação do sistema complemento ajudam a definir a etiologia37, mas não devem retardar o início do tratamento. Na suspeita de SHU típica, a pesquisa de toxina13 Shiga em fezes é útil. Exames de imagem e avaliação de órgão-alvo são dirigidos pela apresentação clínica.
Como o médico trata as microangiopatias trombóticas1?
O tratamento deve começar assim que houver suspeita, antes da confirmação etiológica. Na PTT, a troca plasmática diária (plasmaférese) combinada a corticosteroides sistêmicos38 é o pilar terapêutico. Caplacizumabe (anti-vWF) reduz tempo de trombose22 e recidivas39, e rituximabe é útil especialmente nas formas autoimunes16 ou recorrentes.
Na SHU típica por toxina13 Shiga, a base é suporte intensivo (hidratação, controle pressórico e diálise40 quando necessário). Antibióticos e antidiarreicos que diminuem a motilidade podem piorar a liberação de toxina13 e são, em geral, evitados. Na SHU atípica, o bloqueio do sistema complemento com eculizumabe ou ravulizumabe é altamente eficaz.
Em MATs secundárias, suspende-se o agente causal e trata-se a doença de base. Plasmaférese ou bloqueio do sistema complemento podem ser considerados conforme o mecanismo.
Quais são as complicações possíveis com as microangiopatias trombóticas1?
Sem tratamento rápido, podem ocorrer falência de múltiplos órgãos e óbito41. Na SHU, a lesão19 renal14 aguda pode evoluir para doença renal14 crônica. Na PTT, complicações neurológicas, incluindo convulsões e AVC, são mais comuns.
Recorrências42 podem acontecer, sobretudo na PTT autoimune43 e na SHU atípica, motivo pelo qual é fundamental seguimento especializado (hematologia / nefrologia), educação do paciente para reconhecer sinais28 de alerta e monitorização laboratorial periódica.
Leia também sobre "Esplenectomia ou retirada do baço44", "Púrpura8" e "Insuficiência renal45 aguda".
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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