Síndrome de Bartter - clínica, diagnóstico, tratamento e evolução

O que é a síndrome de Bartter?

A síndrome de Bartter é uma doença hereditária rara caracterizada por um defeito no ramo ascendente espesso da alça de Henle, na qual os rins eliminam eletrólitos exacerbadamente, resultando em baixos níveis de potássio no sangue (hipocalemia), aumento do pH sanguíneo (alcalose) e níveis normais ou baixos de pressão arterial.

A Síndrome de Bartter afeta um indivíduo em cada 830.000 no mundo e foi descrita pela primeira vez no ano de 1962, pelo endocrinologista estadunidense Frederic Bartter.

Quais são as causas da síndrome de Bartter?

A etiologia dessa condição clínica ainda não foi elucidada. O que se conhece sobre ela é que é uma síndrome genética hereditária resultante de um tipo de herança autossômica recessiva, que acomete igualmente ambos os sexos e sem predileção por etnias, causando uma mudança do canal de cloro, na alça de Henle, com consequente desregulação dos outros eletrólitos.

Em virtude dessa alteração genética, há um funcionamento anormal das células renais, levando a uma redução no transporte dos eletrólitos para reabsorção, em especial do potássio, do cloro e do sódio, o que resulta em uma hipocalemia com consequente elevação de renina e aldosterona sanguíneas.

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Qual é o substrato fisiopatológico da síndrome de Bartter?

A síndrome é causada por mutações nos genes que codificam proteínas que transportam íons através da alça de Henle, nos néfrons. Os íons sódio são ativamente transportados através da membrana celular e os íons cloreto através de difusão. O íon potássio, no entanto, é capaz de se difundir de volta para a luz dos túbulos renais. O cálcio e o magnésio são reabsorvidos por mecanismos próprios, mas dependentes da reabsorção de sódio, potássio e cloreto, bem como da abolição de tensão positiva em direção à luz dos túbulos renais.

A alteração em qualquer desses mecanismos é capaz de levar a uma inativação funcional do sistema como um todo e produzir a síndrome de Bartter. A perda da reabsorção do sódio prejudica grandemente a capacidade de reabsorção da água, levando a uma diurese significativamente aumentada.

Quais são as características clínicas da síndrome de Bartter?

As manifestações clínicas podem ocorrer logo após o nascimento, na infância ou até na idade adulta, e dependem, predominantemente, da hipocalemia. A condição se associa ao retardo no desenvolvimento de estatura e peso e a sintomas de fraqueza muscular. A pressão arterial geralmente é normal ou baixa. Mais raramente pode ocorrer retardo mental e insuficiência renal crônica.

Em geral, os sintomas surgem logo na infância e podem ser: desnutrição, retardo no crescimento, fraqueza muscular, retardo mental, aumento do volume de urina, muita sede, desidratação, febre, diarreia ou vômitos.

Algumas pessoas podem apresentar características físicas sugestivas da doença, como face triangular, testa mais saliente, olhos grandes e orelhas voltadas para frente. Os pacientes com Síndrome de Bartter apresentam baixos níveis de potássio, cloro, sódio e cálcio no sangue, porém não têm alterações nos níveis da pressão arterial.

Como o médico diagnostica a síndrome de Bartter?

A Síndrome de Bartter pode ser diagnosticada ainda na fase pré-natal, nos primeiros dias de vida, na infância ou até na adolescência, dependendo da gravidade do quadro clínico. Quanto mais precoce é o diagnóstico, maior é a gravidade do quadro clínico.

O diagnóstico de síndrome de Bartter é feito pela exclusão de outras condições que também levam a hipopotassemia (hipocalemia), alcalose metabólica e hiperaldosteronismo. A alcalose metabólica é a alteração predominante, e as outras anormalidades, à exceção da caliúria (presença de potássio na urina), nem sempre estão presentes. Para firmar o diagnóstico, é necessário que a presença de concentrações urinárias de cloreto de sódio seja superior a 20 mmol/l na ausência de diuréticos ou laxativos.

Quanto a um diagnóstico diferencial, é possível excluir facilmente outros estados assemelhados, visto que estes estão normalmente associados à hipertensão. No hiperaldosteronismo primário, observam-se no plasma aldosterona aumentada e renina diminuída, que não respondem ao estímulo postural, diferenciando-se da síndrome de Bartter, que possui aldosterona e renina plasmáticas aumentadas.

A presença de vômitos incoercíveis, diarreia crônica ou o uso abusivo de diuréticos ou de laxativos pode causar sintomatologia e alterações laboratoriais indistinguíveis da síndrome de Bartter.

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Como o médico trata a síndrome de Bartter?

O tratamento consiste, basicamente, na correção dos distúrbios eletrolíticos e na administração de inibidores de síntese de prostaglandinas. É necessária uma dieta com aportes adequados de água, sal e potássio. Além disso, várias medicações têm sido utilizadas na Síndrome de Bartter, como a suplementação de potássio oral e de indometacina oral.

Existem outras terapêuticas, mas na maioria das vezes os resultados não são satisfatórios ou ainda não foi possível comprovar a sua eficácia e segurança. Um inibidor da renina teoricamente seria a terapêutica mais eficaz na Síndrome de Bartter.

Como evolui a síndrome de Bartter?

Quando o tratamento é instituído precocemente, pode-se atenuar o déficit de crescimento. A evolução para insuficiência renal é rara e, normalmente, devida à nefrocalcinose. Apesar de o prognóstico ser favorável na maioria dos casos, é uma doença crônica que requer medicação sistemática, o que muitas vezes torna a adesão difícil por parte das crianças e adolescentes.