Hiperamonemia: conheça essa doença metabólica
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O que é hiperamonemia?
Hiperamonemias são um grupo de desordens metabólicas que levam ao aumento dos níveis de amônia no sangue1. A amônia é um subproduto tóxico do metabolismo2 das proteínas3, cujo acúmulo pode ser prejudicial ao sistema nervoso central4. A hiperamonemia é uma condição clínica que, em casos graves, pode resultar em lesão5 cerebral e até mesmo morte.
Existem dois tipos principais de hiperamonemias: (1) hiperamonemias primárias, causadas por um erro no metabolismo2 do ciclo da ureia6; e (2) hiperamonemias secundárias, causadas por defeitos metabólicos de outras origens.
Quais são as causas da hiperamonemia?
As causas variam conforme o tipo de hiperamonemia. As hiperamonemias primárias (ou hiperamonemias hereditárias) resultam de defeitos genéticos ou congênitos7 que afetam a produção de enzimas essenciais para o metabolismo2 do ciclo da ureia6 ou devido a malformações8 do fígado9 ou rins10, que reduzem a atividade enzimática. A deficiência enzimática no ciclo da ureia6 pode envolver várias enzimas, sendo a deficiência de N-acetil glutamato sintetase (NAG) uma das mais graves.
Já nas hiperamonemias secundárias, o aumento de amônia no sangue1 ocorre como resultado de lesões11 hepáticas12, que podem ser causadas por diversos fatores, incluindo medicamentos. Essa disfunção pode levar à diminuição da produção de albumina13, causando edemas14, e de outras proteínas3 hepáticas12, o que pode resultar em distúrbios de coagulação15, hemorragias16 e encefalopatia17 hepática18.
Qual é o substrato fisiopatológico da hiperamonemia?
A amônia, uma substância contendo nitrogênio, é um subproduto do catabolismo19 das proteínas3. A hiperamonemia ocorre devido ao desequilíbrio entre a formação (anabolismo20) e a degradação (catabolismo19) das proteínas3. Em humanos, antes de ser eliminada pelos rins10, a amônia é convertida em ureia6, um subproduto menos tóxico. A síntese de ureia6 envolve reações bioquímicas que se iniciam na mitocôndria21 e continuam no citosol celular, compondo o ciclo da ureia6.
A hiperamonemia pode se agravar em casos de deficiência de zinco, pois a falta desse elemento eleva os níveis de amônia.
Quais são as características clínicas da hiperamonemia?
As manifestações clínicas variam conforme a gravidade do defeito enzimático e a idade de início. Em recém-nascidos, os sintomas22 incluem letargia23, sonolência extrema, vômitos24, hipotonia25 (diminuição do tônus muscular26), convulsões e coma27, que pode ser fatal se não tratado rapidamente.
Em crianças e adultos, são comuns vômitos24 recorrentes, ataxia28 (perda de coordenação muscular), confusão mental, encefalopatia17 (disfunção cerebral), irritabilidade, comportamento agressivo, falta de apetite, aversão a proteínas3, atraso no crescimento e desenvolvimento, além de sintomas22 psiquiátricos, como alterações de humor e distúrbios comportamentais.
Em geral, todos os indivíduos com hiperamonemia apresentam níveis anormais de aminoácidos no sangue1 e urina29 e, em alguns casos, acidose30 metabólica.
Como o médico diagnostica a hiperamonemia?
O diagnóstico31 envolve uma investigação detalhada, incluindo histórico familiar, identificação dos sintomas22 específicos e exames laboratoriais. Medições de níveis de amônia no sangue1, gasometria arterial (para detectar acidose metabólica32) e testes para avaliar a função hepática18 são realizados.
Exames bioquímicos, como a análise dos níveis de aminoácidos no sangue1, urina29 para ácidos orgânicos específicos e teste de ácido orótico na urina29, que pode estar elevado em certos distúrbios do ciclo da ureia6, também são utilizados.
Além disso, o sequenciamento de genes associados ao ciclo da ureia6 e a medição da atividade das enzimas do ciclo da ureia6 em células33 do sangue1, fígado9 ou pele34 podem ser necessários. Exames de imagem, como ressonância magnética35 ou tomografia computadorizada36 do cérebro37, ajudam a avaliar danos neurológicos.
Em alguns casos, pode ser necessária uma biópsia38 do fígado9 para uma avaliação mais detalhada.
Como o médico trata a hiperamonemia?
Em neonatos39 com erros inatos do metabolismo2, o coma27 hiperamonêmico é uma condição grave que exige intervenção imediata. A ingestão de proteínas3 deve ser interrompida, e calorias40 devem ser fornecidas por meio de soluções de glicose41. A hemodiálise42 é preferida à diálise peritoneal43 para a rápida remoção de amônia. A hemofiltração arteriovenosa ou venovenosa contínua também pode ser considerada. À medida que os níveis de amônia diminuem, podem ser administrados benzoato de sódio, fenilacetato e arginina intravenosa.
Pacientes com defeitos do ciclo da ureia6 menos evidentes devem receber calorias40 intravenosas por soluções de glicose41, interromper a ingestão de nitrogênio e utilizar benzoato de sódio e fenilacetato intravenosos. A diálise44 é indicada apenas se os níveis de amônia não diminuírem após 8 horas de tratamento contínuo.
No caso de encefalopatia17 hepática18, o tratamento inicial inclui dissacarídeos45 orais não absorvíveis. O antibiótico rifaximina, também não absorvível, é utilizado como terapia de primeira linha, geralmente em conjunto com os dissacarídeos45 não absorvíveis. Para controlar o aumento da pressão intracraniana devido ao edema46 cerebral, a solução salina hipertônica47 é preferida ao manitol.
A sedação48 com propofol e o uso de agentes hiperosmolares são eficazes para o manejo da hiperamonemia decorrente de insuficiência hepática49 fulminante, que resulta em edema46 cerebral e aumento da pressão intracraniana. Corticosteroides, que induzem um balanço negativo de nitrogênio, devem ser evitados no tratamento da hiperamonemia neonatal. O ácido valproico não deve ser utilizado para tratar convulsões.
A ingestão de proteínas3 deve ser restringida em pacientes com hiperamonemia, exceto em casos de doença hepática18 crônica, onde a desnutrição50 é comum e uma ingestão normal de proteínas3 deve ser mantida. Compostos como L-ornitina e L-aspartato podem ajudar a reduzir os níveis de amônia e a tratar a encefalopatia17 hepática18, promovendo o metabolismo2 da amônia no músculo. A arginina deve ser suplementada na dieta de pacientes com defeitos do ciclo da ureia6, pois torna-se um aminoácido essencial para eles.
Leia sobre "Insuficiência hepática49", "Insuficiência renal51" e "Ataxia28".
Referências:
As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente do site da U.S. National Library of Medicine.
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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