Como ocorre a síndrome pós-colecistectomia

O que é síndrome¹ pós-colecistectomia?

A colecistectomia é comumente realizada para tratar doenças da vesícula biliar², como pedras na vesícula³ ou inflamação⁴ da vesícula³ (colecistite⁵). No entanto, alguns pacientes podem experimentar sintomas⁶ persistentes após a cirurgia. Como o nome sugere, esta síndrome¹ pode representar uma continuação dos sintomas⁶ causados pela patologia⁷ anterior da vesícula biliar² ou o desenvolvimento de novos sintomas⁶ que geralmente se correlacionam com a vesícula biliar².

Mais frequentemente, os sintomas⁶ pós-operatórios mais comuns são os mesmos que estavam presentes antes da cirurgia, podendo, contudo, serem novos.

Quais são as causas da síndrome¹ pós-colecistectomia?

A síndrome¹ pós colecistectomia resulta das alterações ocorridas no fluxo da bile⁸, em decorrência da remoção do seu local de armazenamento, que é a vesícula biliar². A dor associada com a síndrome¹ pós-colecistectomia ocorre por espasmo⁹ do esfíncter de Oddi¹⁰, presença de cálculos na via biliar principal, aderências pós-cirúrgicas ou presença de um coto do canal cístico ou mesmo da vesícula biliar², pelo fato de, na ausência de vesícula³, se perder a função do reservatório da bile⁸ e esta ser drenada continuamente para o intestino.

Leia sobre "Colelitíase¹¹ ou pedras na vesícula biliar²" e "Colangiografia¹²: como é o exame".

Qual é o substrato fisiopatológico da síndrome¹ pós-colecistectomia?

A fisiopatologia¹³ da síndrome¹ pós-colecistectomia parece estar relacionada a alterações no fluxo biliar surgidas pela retirada da função reservatório da vesícula biliar². Embora o conhecimento atual sobre a fisiopatologia¹³ da síndrome¹ pós-colecistectomia tenha melhorado desde a introdução da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e da manometria endoscópica do esfíncter de Oddi¹⁰ em circunstâncias diagnósticas, a fisiopatologia¹³ ainda não é totalmente compreendida.

Acredita-se também que a síndrome¹ pós-colecistectomia seja causada por doença orgânica ou funcional do trato gastrointestinal e pode ser ainda classificada em pacientes com sintomas⁶ de origem não biliar e biliar para avaliação sistemática.

A remoção da vesícula³ e a consequente falta de armazenamento adequado da bile⁸ pode afetar a liberação controlada da bile⁸ no sistema digestivo¹⁴. A remoção da vesícula³ pode alterar os padrões normais de motilidade intestinal e pode haver um aumento na pressão do esfíncter de Oddi¹⁰. Pode haver também aumento da sensibilidade ao ácido biliar, alterações na microbiota¹⁵ intestinal e fatores psicológicos.

Quais são as características clínicas da síndrome¹ pós-colecistectomia?

A síndrome¹ pós-colecistectomia ocorre em 5 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia de vesícula biliar² e pode se manifestar precocemente, geralmente no período pós-operatório, mas também pode se manifestar meses ou anos após a cirurgia.

Dois tipos distintos de problemas podem ser encontrados nesses casos. O primeiro é o contínuo aumento do refluxo de bile⁸ para o trato gastrointestinal superior¹⁶, fator que pode contribuir para o aparecimento ou agravamento de esofagite¹⁷ ou gastrite¹⁸.

A outra consequência está relacionada ao trato gastrointestinal inferior¹⁹. Os sintomas⁶ incluem:

intolerância a alimentos gordurosos, que pode levar à produção de gases e inchaço²⁰ abdominal;
náuseas²¹;
vômitos²²;
azia²³;
refluxo ácido, devido à remoção da vesícula biliar²;
indigestão;
diarreia²⁴, devido à liberação contínua de bile⁸ no intestino delgado²⁵, o que pode afetar a digestão²⁶;
icterícia²⁷;
e episódios intermitentes²⁸ de dores abdominais, embora a causa nem sempre seja clara.

A ausência da vesícula biliar² pode influenciar a absorção de nutrientes, resultando em sintomas⁶ como fezes gordurosas e perda de peso.

Como o médico diagnostica a síndrome¹ pós-colecistectomia?

A investigação diagnóstica inicial da síndrome¹ pós-colecistectomia inclui hemograma completo, para eliminar etiologias infecciosas; painel metabólico completo (amilase, lipase, tempo de protrombina²⁹, etc.), para avaliar possíveis doenças hepatobiliares³⁰ ou pancreáticas; e análise de gases sanguíneos se o paciente estiver com aparência agudamente tóxica. Além disso, outros estudos laboratoriais podem ser indicados para descartar outras etiologias dos sintomas⁶.

Estudos radiográficos de tórax³¹ podem ser feitos para rastrear condições pulmonares e mediastinais. Filmes abdominais também devem ser obtidos na maioria dos casos. A ultrassonografia³² abdominal é um método rápido e não invasivo para avaliar o sistema hepatobiliar³³, pâncreas³⁴ e áreas adjacentes. A tomografia computadorizada³⁵ pode auxiliar na identificação de pancreatite³⁶ ou complicações da pancreatite³⁶.

Imagens de cintilografia³⁷ podem demonstrar vazamento biliar ou ajudar a identificar a disfunção do esfíncter de Oddi¹⁰, embora a diferenciação entre estenose³⁸ e discinesia seja difícil. A ultrassonografia³² endoscópica é valiosa para determinar quais pacientes necessitariam de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. A esofagogastroduodenoscopia permite a visualização direta da ampola de Vater³⁹ e avalia a mucosa⁴⁰ desde o esôfago⁴¹ até o duodeno⁴² em busca de sinais⁴³ de doença.

Como o médico trata a síndrome¹ pós-colecistectomia?

O tratamento da síndrome¹ pós-colecistectomia deve ser orientado pelo diagnóstico⁴⁴ específico e pode incluir abordagens farmacológicas ou procedimentais, conforme sua causa. O objetivo da farmacoterapia é prevenir complicações e reduzir a morbidade⁴⁵. A administração de agentes de volume, antiespasmódicos ou sedativos pode ser benéfica em pacientes com síndrome¹ do intestino irritável. A colestiramina pode ser útil para pacientes⁴⁶ com diarreia²⁴. Antiácidos⁴⁷, bloqueadores de histamina⁴⁸-2 ou inibidores da bomba de prótons podem proporcionar alívio dos sintomas⁶ de pacientes com sintomas⁶ de gastrite¹⁸. Pacientes com sintomas⁶ dispépticos podem se beneficiar de ligantes de ácidos biliares, como a colestiramina.

A terapia processual deve basear-se no diagnóstico⁴⁴ específico, assim como a terapia farmacológica. A cirurgia é uma opção quando existe uma etiologia⁴⁹ bem estabelecida e identificável que responde à intervenção cirúrgica. A colangiopancreatografia retrógrada é o procedimento mais comumente realizado, pois pode ser tanto diagnóstico⁴⁴ quanto terapêutico.

Nos casos de síndrome¹ pós-colecistectomia resultante de litíase⁵⁰ de ducto cístico remanescente, a extração de cálculos por terapia endoscópica pode ser suficiente. No entanto, a excisão cirúrgica do ducto cístico remanescente pode ser necessária em alguns casos para prevenir o desenvolvimento de reincidências futuras.