Ferimentos por armas de fogo

O que são ferimentos por armas de fogo?

O ferimento por arma de fogo, também conhecido como trauma balístico, é uma forma de trauma físico ocasionado por projéteis disparados por armas de fogo. Os traumas balísticos mais comuns derivam de armas usadas em conflitos armados, esportes civis, atividades recreativas e atividades criminosas. Os ferimentos por armas de fogo podem, pois, ser intencionais ou não intencionais.

Saiba mais sobre "Hemorragias¹", "Hemostasia²" e "Choque³ hemorrágico⁴".

Qual é o mecanismo fisiológico⁵ dos ferimentos por armas de fogo?

Quando a bala atravessa os tecidos, inicialmente esmagando-os e depois dilacerando-os, o espaço deixado forma uma cavidade. Balas de alta velocidade criam uma onda de pressão que força os tecidos para longe, criando uma cavidade temporária ou cavidade secundária, que muitas vezes é maior que a própria bala.

O grau de rompimento dos tecidos causado por um projétil está relacionado à cavitação⁶ que o projétil cria ao passar pelos tecidos. Uma bala com energia suficiente terá um efeito de cavitação⁶ maior que a lesão⁷ penetrante. A cavidade temporária é dada pelo alongamento radial do dano ao tecido⁸ em redor da ferida da bala, que momentaneamente deixa um espaço vazio causado por altas pressões em torno do projétil.

A velocidade da bala é o determinante mais importante da lesão⁷ tecidual, embora a massa do projétil também contribua para a energia total que danifica os tecidos. A velocidade inicial de uma bala é amplamente dependente do tipo da arma de fogo. As balas geralmente viajam em uma linha relativamente reta ou fazem uma volta se um osso for atingido. Mais comumente, as balas não se fragmentam, mas os danos secundários causados por fragmentos⁹ de osso quebrado são uma complicação comum.

Quais são as principais características dos ferimentos por armas de fogo?

Os danos ocasionados por projéteis disparados por armas de fogo dependem da potência da arma, das características da bala, da sua velocidade, do ponto de entrada no corpo e das estruturas atingidas por ele. As feridas de bala podem ser devastadoras, porque a trajetória e a fragmentação das balas podem ser imprevisíveis após a entrada. Além disso, ferimentos por arma de fogo envolvem um grande grau de destruição do tecido⁸ nas proximidades, devido aos efeitos físicos do projétil.

O efeito prejudicial imediato de uma bala é tipicamente uma hemorragia¹⁰ grave e com ela o risco potencial de choque hipovolêmico¹¹. Isso é tanto mais verdadeiro quando o projétil rompe algum vaso sanguíneo de grande calibre. Efeitos devastadores e às vezes letais podem ocorrer quando uma bala atinge um órgão vital, como o coração¹², os pulmões¹³ ou o fígado¹⁴, ou danifica um componente do sistema nervoso central¹⁵, como a medula espinhal¹⁶ ou o cérebro¹⁷.

Causas comuns de morte após ferimento por arma de fogo incluem hemorragia¹⁰, hipóxia¹⁸ causada por pneumotórax¹⁹, lesão⁷ catastrófica no coração¹² e vasos sanguíneos²⁰ maiores e danos no cérebro¹⁷ ou em outras partes do sistema nervoso central¹⁵. Ferimentos por arma de fogo, quando não são fatais, frequentemente deixam sequelas²¹ severas e duradouras e, por vezes, incapacitantes. 

Leia sobre "Hemorragia¹⁰ grave", "Choque hipovolêmico¹¹" e "Pneumotórax¹⁹".

Como o médico trata os ferimentos por armas de fogo? 

O manejo pode variar conforme o caso, desde observação e tratamento de feridas locais até intervenção cirúrgica urgente. As atenções iniciais para uma ferida por arma de fogo são as mesmas que para qualquer outro caso de traumatismo²² agudo²³.

Para assegurar que as funções vitais estejam intactas, deve-se avaliar e proteger as vias aéreas e a coluna cervical²⁴, manter ventilação²⁵ e oxigenação adequadas, avaliar e controlar o sangramento para manter a perfusão orgânica, realizar exame neurológico básico, expor todo o corpo e procurar por outras lesões²⁶, pontos de entrada e pontos de saída e manter a temperatura corporal.

O conhecimento do tipo de arma, número de disparos, direção e distância do tiro, perda de sangue²⁷ e avaliação dos sinais vitais²⁸ podem ser úteis para direcionar o gerenciamento.

Os efeitos dos ferimentos por arma de fogo dependem da região atingida. Um ferimento de bala no pescoço²⁹ pode ser particularmente perigoso devido ao grande número de estruturas anatômicas vitais existentes (laringe³⁰, traqueia³¹, faringe³², esôfago³³, vasos sanguíneos²⁰ importantes, tireoide³⁴, medula espinhal¹⁶, nervos cranianos, nervos periféricos, cadeia simpática e plexo braquial³⁵).

Tiros no tórax³⁶ podem causar sangramento grave, comprometimento respiratório, hemotórax, contusão³⁷ pulmonar, lesão⁷ traqueobrônquica, lesão⁷ cardíaca, lesão⁷ esofágica e lesão⁷ do sistema nervoso³⁸. Isso porque a anatomia do tórax³⁶ inclui a parede torácica³⁹, costelas⁴⁰, coluna vertebral⁴¹, medula espinhal¹⁶, feixes nervosos intercostais⁴², pulmões¹³, brônquios⁴³, coração¹², aorta⁴⁴, grandes vasos, esôfago³³, ducto torácico e diafragma⁴⁵.

As atenções iniciais são particularmente importantes, devido ao alto risco de lesões²⁶ diretas nos pulmões¹³, no coração¹² e nos grandes vasos. O primeiro exame deve ser uma radiografia de tórax³⁶. Adicionalmente podem ser feitas ultrassonografia⁴⁶, tomografia computadorizada⁴⁷ de tórax³⁶, ecocardiograma⁴⁸, angiografia⁴⁹, esofagoscopia, esofagografia e broncoscopia⁵⁰. Pessoas assintomáticas com radiografia normal de tórax³⁶ podem ser observadas com repetição de exames clínicos e de imagem a cada 6 horas, para garantir que não haja desenvolvimento de pneumotórax¹⁹ ou hemotórax.

No abdômen estão o estômago⁵¹, o intestino delgado⁵², o cólon⁵³, o fígado¹⁴, o baço⁵⁴, o pâncreas⁵⁵, os rins⁵⁶, a coluna vertebral⁴¹, o diafragma⁴⁵, a aorta descendente⁵⁷ e outros vasos e nervos abdominais. Os tiros no abdômen podem, pois, causar sangramento grave, liberação do conteúdo intestinal⁵⁸, peritonite⁵⁹, ruptura de órgãos, comprometimento respiratório e déficits neurológicos. A avaliação inicial mais importante de uma ferida a bala no abdômen é se há sangramento descontrolado, inflamação⁶⁰ do peritônio⁶¹ ou derrame⁶² de conteúdo intestinal⁵⁸. A ultrassonografia⁴⁶ ajuda a identificar sangramento intra-abdominal e radiografias podem ajudar a determinar a trajetória e a fragmentação da bala. No entanto, o modo preferido de geração de imagens é a tomografia computadorizada⁴⁷.

Os quatro principais componentes das extremidades são ossos, vasos, nervos e tecidos moles. As feridas de bala podem, assim, causar sangramentos graves, fraturas, déficits nervosos e danos aos tecidos moles. Dependendo da extensão da lesão⁷, o tratamento pode variar desde o cuidado superficial da ferida até a amputação⁶³ do membro.

Pessoas com sinais⁶⁴ graves de lesão⁷ vascular⁶⁵ também requerem intervenção cirúrgica imediata, no entanto, nem todas as pessoas feridas por tiros no peito⁶⁶ exigem cirurgia. Para pessoas sem sinais⁶⁴ graves de lesão⁷ vascular⁶⁵, deve-se comparar a pressão arterial⁶⁷ no membro lesionado à do membro não lesionado, a fim de avaliar melhor a possível lesão⁷ vascular⁶⁵. Se os sinais⁶⁴ clínicos forem sugestivos de lesão⁷ vascular⁶⁵, a pessoa pode ser submetida à cirurgia. Além do manejo vascular⁶⁵, as pessoas devem ser avaliadas quanto a lesões²⁶ nos ossos, tecidos moles e nervos.

Leia também sobre "Impulsividade" e "Estresse pós-traumático".