Fístula liquórica cerebral – o que saber sobre ela?

O que é o líquor?

O cérebro e a medula são envolvidos por um líquido límpido e cristalino, semelhante à água, chamado líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR), o qual forma uma espécie de "colchão" protetor do cérebro e da medula espinhal contra agressões externas. O líquor é um líquido produzido nos ventrículos laterais, cavidades localizadas no interior do cérebro, e reabsorvido nas vilosidades aracnoides encontradas em maior número no seio sagital superior e que circula envolvendo o cérebro e a medula espinhal.

Esse líquido fica contido e aprisionado dentro das meninges que recobrem o sistema nervoso. A função principal do líquor é fornecer uma barreira mecânica e imunológica, protegendo o sistema nervoso central, mas, além disso, funciona como uma interface entre o cérebro e o sangue na troca de fluidos e eletrólitos. Um balanço entre a produção e absorção do líquor faz com que o volume constante dele fique em torno de cerca de 125-150 ml.

O que é fístula liquórica?

A fístula liquórica ocorre quando há comunicação entre o espaço subaracnóideo (que contém o líquor) e o exterior, devido a algum rompimento nas meninges, permitindo a saída de líquor para o exterior. As fístulas liquóricas são classificadas de forma didática em fístulas de origem nasal e de origem otológica, conforme “vazem” para as cavidades nasais ou do ouvido.

Na maior parte das vezes, essa comunicação ocorre para as cavidades nasais ou para os seios da face, de onde o líquor escore pelas narinas (rinoliquorreia), mas pode se dar também para cavidades do ouvido (otoliquorreia). As fístulas liquóricas rinogênicas são mais comuns do que as otológicas, mas ambas são de baixa prevalência.

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Quais são as causas da fístula liquórica?

As fistulas liquóricas (perfurações das meninges) podem aparecer espontaneamente ou então surgir após algum traumatismo no crânio. Um terceiro tipo de fístula relativamente frequente é a que se forma após uma cirurgia craniana. O trauma craniano é a causa mais comum, responsável por mais de 50% dos casos. Tumores de base do crânio e malformações congênitas são outras possíveis causas.

Qual é o substrato fisiológico da fístula liquórica?

Ao redor do líquor, há uma membrana resistente chamada dura máter, que é um compartimento hermético, cuja função, além de ajudar na proteção, é conter o líquor e evitar que ele "vaze" para o meio exterior. Se ela sofrer algum tipo de rompimento (“furo”), pode ocorrer vazamento do líquor. É esse vazamento que é chamado de fístula liquórica.

Um dos locais onde aparecem fístulas com frequência é na região acima e atrás do nariz, na chamada base do crânio. Outro local onde as fístulas liquóricas também costumam ser frequentes é na região do ouvido. Além do crânio, existem também as fístulas liquóricas localizadas na coluna vertebral, pois o líquor também circula por lá. No entanto, esse artigo apenas focaliza as fístulas liquóricas cerebrais.

Quais são as características clínicas da fístula liquórica?

A fístula liquórica pode apresentar diversos sinais e/ou sintomas, o mais frequente dos quais é a rinorreia. Neste caso, a pessoa observará que o líquor fica escorrendo com frequência pelo nariz, como acontece durante uma gripe. A diferença é que o líquor tem a consistência totalmente líquida, como se fosse água, ao passo que nas gripes e resfriados a secreção é mais espessa.

À medida que o organismo vai perdendo líquor, o cérebro vai ficando sem o seu "colchão" natural que o separa do envoltório ósseo do crânio. Com isso, a pessoa apresenta dor de cabeça como um dos principais sintomas. Além disso, a presença da fístula liquórica representa um risco de vida, podendo ser ponto de partida para infecções no sistema nervoso central, como as meningites.

Como o médico diagnostica a fístula liquórica?

Deve-se suspeitar da existência de uma fístula liquórica quando o paciente relata a saída de uma "água" pelo nariz, ouvido ou ferida operatória, principalmente quando há história de traumatismo de crânio ou cirurgia neurológica recente.

A tomografia computadorizada é o exame de imagem essencial para pacientes com suspeita de fístula liquórica, mas pequenos defeitos na base do crânio podem não ser adequadamente visualizados por esse exame. A ressonância magnética é um exame mais útil, principalmente se há suspeita de meningocele. A cintilografia também pode auxiliar no diagnóstico, mas tem como desvantagem a impossibilidade de localização do foco da fístula. O meio mais seguro de localizar a fístula é o uso de fluoresceína intratecal (no espaço subaracnoide) durante o procedimento operatório.

Como o médico trata a fístula liquórica?

O tratamento vai depender muito da sua localização e da causa, mas em todas as situações o repouso do paciente é muito importante. As fístulas liquóricas traumáticas podem ser abordadas com tratamento conservador de repouso no leito com cabeceira elevada. Em geral, as fístulas se corrigem dentro de 7 dias, mas se não desaparecerem, a correção cirúrgica deve ser feita por via nasal ou intracraniana, conforme o caso.

Em 1981, Wigand utilizou pela primeira vez o endoscópio para reparar as fístulas e, desde então, seu uso tem sido cada vez mais difundido. Em aproximadamente 95% dos casos a cirurgia endoscópica por via nasal é efetiva, além de apresentar as vantagens de menor índice de náuseas, vômitos e dor cabeça, menor tempo de hospitalização e menor risco de perda definitiva do olfato. O tratamento pós-cirúrgico das fístulas pode incluir, além do repouso, sutura de reforço no local de saída do líquor e colocação de um dreno lombar.

Existem também medicamentos que o médico pode prescrever para diminuir a produção do líquor pelo organismo.

Quais são as complicações possíveis com a fístula liquórica?

A complicação mais temida é o risco de infecção. Da mesma forma que o líquor sai do crânio para o meio exterior, inversamente pode ocorrer a entrada de bactérias para o interior do crânio. E a presença de bactérias dentro do crânio causa infecção grave e potencialmente fatal, a chamada meningite.

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