Bócio mergulhante

O que é bócio?

O bócio, vulgarmente conhecido como "papo", é um quadro de crescimento crônico da glândula tireoide, de evolução lenta e de aspecto insidioso, o qual pode envolver toda a glândula (bócio difuso) ou apenas parte dela (bócio nodular). Ele pode ser facilmente perceptível como uma protrusão no pescoço.

Os bócios podem ser de pequeno tamanho, gerando apenas ligeiras saliências no pescoço, ou serem volumosos, constituindo grandes massas disformes. O bócio nodular pode ser uninodular (apenas um nódulo) ou multinodular (dois ou mais nódulos).

A glândula tireoide pode estar funcionando em excesso, ocasionando um hipertireoidismo clínico, ou em déficit, ocasionando um hipotireodismo clínico, e seus respectivos sintomas.

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O que é bócio mergulhante?

O bócio mergulhante tem a mesma natureza clínica de qualquer outro bócio, mas o seu crescimento se dá principalmente para dentro da cavidade torácica, exigindo técnicas mais complexas para a correção cirúrgica. Estima-se que, de cada 100 casos de bócio, apenas um seja do tipo mergulhante.

Quais são as causas dos bócios em geral?

As causas dos bócios em geral variam, mas sempre estão relacionados a problemas relativos à secreção de hormônios tireoideanos. Podem estar ligados tanto a fatores genéticos como adquiridos. As causas principais são: (1) falta de iodo (bócio endêmico), (2) uso de determinados medicamentos, (3) presença de tumores benignos ou malignos na glândula, (4) doenças autoimunes e (5) infecções da tireoide.

Não foi evidenciada qualquer relação com fatores familiares ou genéticos na gênese anatômica do bócio mergulhante, especificamente.

Qual é o substrato fisiopatológico do bócio mergulhante?

A fisiopatogenia do bócio mergulhante ainda não está bem estabelecida, sendo assunto polêmico e controverso. Não se compreende com clareza os mecanismos que levam à invasão da cavidade torácica pela glândula tireoide. Apenas supõe-se que o tamanho do pescoço, a musculatura cervical hipertrofiada e a cifose acentuada podem ser fatores predisponentes ao bócio mergulhante.

A musculatura hipertrófica situada anteriormente à tireoide impediria o crescimento normal do bócio por obstrução mecânica e, como consequência, a tireoide tenderia a crescer em direção ao estreito superior do tórax, onde a resistência seria menor, invadindo a cavidade torácica, gerando o quadro de bócio mergulhante.

Quais são as características clínicas do bócio mergulhante?

Cerca de 60% dos portadores de bócio mergulhante são assintomáticos. O bócio mergulhante é mais frequente em indivíduos do sexo feminino, maiores de 60 anos e com história pregressa de cirurgia tireoidiana. Em geral, os sintomas começam a aparecer quando o bócio começa a afetar estruturas anatômicas normais.

Os sintomas mais comuns devidos ao “mergulho” do bócio na cavidade torácica são a dispneia (59% dos casos), disfagia progressiva (43% dos casos), síndrome de compressão da veia cava superior (5–9% dos casos) e insuficiência respiratória aguda, em alguns casos.

A disfonia é menos frequente, mas requer laringoscopia indireta pré-operatória para avaliar a mobilidade das pregas vocais. A alteração da função tireoidiana não foi um achado frequente e, quando ocorreu, a taxa de hipertireoidismo foi moderada, variando entre 9,0 e 13,1% dos casos de bócio mergulhante. O hipotireoidismo é manifestação rara nos casos de bócio mergulhante.

Cerca de 30% dos pacientes procuraram o serviço médico especializado depois do achado acidental de massa mediastinal à radiografia.

O risco de malignização do bócio mergulhante ainda é assunto controverso. A maioria dos casos de bócio mergulhante é causada por bócio multinodular coloide. O carcinoma papilífero representou 1,5% a 11,5% dos casos. Esse resultado, embora baixo, alerta para a conveniência do tratamento cirúrgico nesses casos.

Como o médico diagnostica o bócio mergulhante?

Levantada a suspeita, a tomografia computadorizada é essencial, para mostrar o volume e extensão da massa intratorácica. Exames de sangue devem ser realizados para análise da função tireoidiana.

Como o médico trata o bócio mergulhante?

O bócio mergulhante é uma entidade específica do ponto de vista da cirurgia da tireoide. Seu volume, dureza e extensão intratorácica exigem que o cirurgião adapte a técnica cirúrgica e realize uma investigação pré-operatória minuciosa, para elaborar um plano terapêutico completo. A tomografia computadorizada é indispensável, para antecipar riscos e determinar se a esternotomia é ou não necessária. Esta cirurgia parece induzir mais complicações pós-operatórias do que a cirurgia convencional, embora elas possam ser reduzidas pela técnica correta que otimize o controle das estruturas adjacentes.

O objetivo é extrair todo o bócio através de uma abordagem cervical. A cirurgia cérvico-torácica do bócio lida com estruturas anatômicas muito delicadas. Entre elas, nervo laríngeo inferior e veias, em particular a veia braquiocefálica e veia ázigos. O controle de problemas vasculares e nervosos do bócio pode ser difícil e arriscado e, portanto, é importante que seja conduzido por um cirurgião experiente.

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