Hemorragia digestiva alta

O que é hemorragia digestiva alta¹?

Define-se como hemorragia digestiva alta¹ aquela hemorragia² que se origina das partes superiores do trato digestivo (boca³, faringe⁴, esôfago⁵, estômago⁶ e duodeno⁷). Em sua forma aguda é uma emergência⁸ que implica em risco potencial de vida. É cerca de quatro vezes mais comum que o sangramento do trato digestivo inferior e é uma das principais causas de morbidade⁹ e mortalidade¹⁰. Esse artigo não trata das varizes¹¹ esofagianas, tratadas num texto à parte, porque os mecanismos subjacentes de sangramento são diferentes, comportam expressões clínicas diferentes e exigem tratamentos diferentes.

Quais são as causas da hemorragia digestiva alta¹?

Afora as varizes¹¹ esofagianas, a úlcera péptica¹² é a causa mais comum das hemorragias¹³ digestivas altas. Outras causas são a gastrite¹⁴ ou esofagite¹⁵ erosiva, o câncer¹⁶ gástrico e o leiomioma¹⁷ gástrico ulcerado. Causas raras incluem fístula¹⁸ aortoentérica, ectasia vascular¹⁹ gástrica, angiectasias e síndrome²⁰ de Osler-Weber-Rendu. Pacientes com história de úlceras²¹ têm um risco aumentado para a hemorragia digestiva alta¹, especialmente quando colocados em terapia com aspirina ou ácido acetilsalicílico.

Qual é a fisiopatologia²² da hemorragia digestiva alta¹?

Os mecanismos subjacentes de sangramento, excluídas as varizes¹¹ esofagianas, envolvem hemorragias¹³ arteriais ou venosas de baixa pressão, já que na hemorragia² varicosa sempre há uma pressão venosa elevada, a partir do sistema porta²³. A úlcera péptica¹² continua a ser a causa mais comum de hemorragia digestiva alta¹. A úlcera²⁴ pode penetrar profundamente na mucosa²⁵ gastroduodenal e provocar necrose²⁶ da parede arterial, produzindo hemorragia² por ruptura, mas a hemorragia² também pode estar relacionada com vômitos²⁷, estresse, gastrite¹⁴ aguda, malformação²⁸ vascular¹⁹ do estômago⁶ proximal²⁹ e uso de anti-inflamatórios não esteroides.

Ela está fortemente associada à infecção³⁰ pelo Helicobacter pylori, um microrganismo que provoca o rompimento da barreira mucosa²⁵, reduzindo as defesas dessa barreira e afrouxando as junções celulares. As úlceras²¹ duodenais são mais comuns do que as úlceras²¹ gástricas, mas a incidência³¹ de sangramento é a mesma em ambos os casos. Na maioria dos casos, a hemorragia² é causada pela erosão de uma artéria³² na base da úlcera²⁴.

Durante os vômitos²⁷, os movimentos do esôfago⁵ e do estômago⁶ são invertidos de sentido e isso, associado à violência desse tipo de movimentação, pode levar a uma ruptura da mucosa²⁵ desses órgãos, com consequente sangramento. A gastrite¹⁴ aguda de estresse pode alterar as barreiras de proteção e resultar em erosões difusas da mucosa²⁵ gástrica. Os principais mecanismos envolvidos são a diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa²⁵ e a elevação da acidez gástrica³³ luminal. Os anti-inflamatórios não esteroides provocam ou agravam úlceras²¹ gástricas e duodenais porque diminuem as defesas das mucosas³⁴.

Quais são as principais características clínicas da hemorragia digestiva alta¹?

A história clínica e o exame físico do paciente proporcionam informações cruciais para a avaliação inicial dos pacientes. Os relatos da história clínica geralmente incluem fraqueza, tonturas³⁵, síncope³⁶, além da hematêmese³⁷ (vômitos²⁷ sanguinolentos) e melena³⁸ (fezes escurecidas e com mau odor).

Os pacientes podem ter uma história prévia de dispepsia³⁹, úlcera²⁴, saciedade precoce ou uso de aspirina. Alguns sintomas⁴⁰ que serão referidos dizem respeito à úlcera²⁴ do paciente. A hemorragia² pode apresentar em uma fase mais subaguda⁴¹, com uma história de dispepsia³⁹ e sangue⁴² oculto nas fezes ou anemia⁴³ por deficiência de ferro. O uso crônico⁴⁴ de álcool aumenta o risco de hemorragias¹³. A presença de hipotensão⁴⁵ postural indica perda rápida e grave de sangue⁴².

Como o médico diagnostica a hemorragia digestiva alta¹?

O diagnóstico⁴⁶ de hemorragia digestiva alta¹ pode ser suspeitado a partir dos dados da história médica do paciente, por exames de laboratório e de imagens, os quais ajudam a determinar a intensidade e a fonte da hemorragia². Esse diagnóstico⁴⁶ evoluiu muito a partir do uso da endoscopia⁴⁷ digestiva alta. O exame físico do paciente ajuda a avaliar a perda de sangue⁴² e se há choque⁴⁸. Uma avaliação da instabilidade hemodinâmica⁴⁹ e dos sinais⁵⁰ clínicos de má perfusão deve ser feita e corrigida de início, se isso for factível.

Como o médico trata a hemorragia digestiva alta¹?

O objetivo mais imediato nas hemorragias¹³ digestivas altas é corrigir o choque⁴⁸ e as eventuais anomalias da coagulação⁵¹ sanguínea, para que uma avaliação e tratamento mais aprofundados possam prosseguir. Muitos tratamentos podem ser feitos por meio da endoscopia⁴⁷, mas as tentativas endoscópicas de fazer homeostase nem sempre têm sucesso, sobretudo se os vasos são maiores.

Os pacientes com Helicobacter pylori devem ser tratados para esta infecção³⁰. Outros podem exigir um procedimento cirúrgico, se o sangramento for recorrente ou profuso. Os pacientes que tiveram sangramentos em virtude de estarem tomando anti-inflamatórios não esteroides devem receber supressão ácida contínua com um inibidor da bomba de prótons, para proteção da mucosa²⁵.

O sangramento da gastrite¹⁴ por estresse normalmente é suave, autolimitado e raramente progride para uma hemorragia² ameaçadora da vida. São fatores de risco para a recidiva⁵² de sangramento de uma úlcera²⁴, após a terapia endoscópica, uma idade superior a 60 anos, a presença de choque⁴⁸ no momento da admissão, dificuldades de coagulação⁵¹ do sangue⁴², sangramento ativo pulsátil e presença de doença cardiovascular.

A intervenção cirúrgica só deve ser considerada em pacientes com uma víscera perfurada.

Como evolui a hemorragia digestiva alta¹?

Em aproximadamente 80% dos pacientes, o sangramento de uma úlcera péptica¹² cessa espontaneamente. Uma taquicardia⁵³ de mais de 100 batimentos por minuto, pressão sanguínea sistólica inferior a 90 mmHg, extremidades frias e síncope³⁶ são sinais⁵⁰ evidentes de choque⁴⁸ e representam mau prognóstico⁵⁴.

Quais são as complicações da hemorragia digestiva alta¹?

Uma hemorragia digestiva alta¹ que seja intensa pode gerar hipotensão⁴⁵ grave e outras complicações, principalmente em pacientes mais idosos, e pode mesmo levar à morte.