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Hemorragia digestiva alta

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O que é hemorragia digestiva alta1?

Define-se como hemorragia digestiva alta1 aquela hemorragia2 que se origina das partes superiores do trato digestivo (boca3, faringe4, esôfago5, estômago6 e duodeno7). Em sua forma aguda é uma emergência8 que implica em risco potencial de vida. É cerca de quatro vezes mais comum que o sangramento do trato digestivo inferior e é uma das principais causas de morbidade9 e mortalidade10. Esse artigo não trata das varizes11 esofagianas, tratadas num texto à parte, porque os mecanismos subjacentes de sangramento são diferentes, comportam expressões clínicas diferentes e exigem tratamentos diferentes.

Quais são as causas da hemorragia digestiva alta1?

Afora as varizes11 esofagianas, a úlcera péptica12 é a causa mais comum das hemorragias13 digestivas altas. Outras causas são a gastrite14 ou esofagite15 erosiva, o câncer16 gástrico e o leiomioma17 gástrico ulcerado. Causas raras incluem fístula18 aortoentérica, ectasia vascular19 gástrica, angiectasias e síndrome20 de Osler-Weber-Rendu. Pacientes com história de úlceras21 têm um risco aumentado para a hemorragia digestiva alta1, especialmente quando colocados em terapia com aspirina ou ácido acetilsalicílico.

Qual é a fisiopatologia22 da hemorragia digestiva alta1?

Os mecanismos subjacentes de sangramento, excluídas as varizes11 esofagianas, envolvem hemorragias13 arteriais ou venosas de baixa pressão, já que na hemorragia2 varicosa sempre há uma pressão venosa elevada, a partir do sistema porta23. A úlcera péptica12 continua a ser a causa mais comum de hemorragia digestiva alta1. A úlcera24 pode penetrar profundamente na mucosa25 gastroduodenal e provocar necrose26 da parede arterial, produzindo hemorragia2 por ruptura, mas a hemorragia2 também pode estar relacionada com vômitos27, estresse, gastrite14 aguda, malformação28 vascular19 do estômago6 proximal29 e uso de anti-inflamatórios não esteroides.

Ela está fortemente associada à infecção30 pelo Helicobacter pylori, um microrganismo que provoca o rompimento da barreira mucosa25, reduzindo as defesas dessa barreira e afrouxando as junções celulares. As úlceras21 duodenais são mais comuns do que as úlceras21 gástricas, mas a incidência31 de sangramento é a mesma em ambos os casos. Na maioria dos casos, a hemorragia2 é causada pela erosão de uma artéria32 na base da úlcera24.

Durante os vômitos27, os movimentos do esôfago5 e do estômago6 são invertidos de sentido e isso, associado à violência desse tipo de movimentação, pode levar a uma ruptura da mucosa25 desses órgãos, com consequente sangramento. A gastrite14 aguda de estresse pode alterar as barreiras de proteção e resultar em erosões difusas da mucosa25 gástrica. Os principais mecanismos envolvidos são a diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa25 e a elevação da acidez gástrica33 luminal. Os anti-inflamatórios não esteroides provocam ou agravam úlceras21 gástricas e duodenais porque diminuem as defesas das mucosas34.

Quais são as principais características clínicas da hemorragia digestiva alta1?

A história clínica e o exame físico do paciente proporcionam informações cruciais para a avaliação inicial dos pacientes. Os relatos da história clínica geralmente incluem fraqueza, tonturas35, síncope36, além da hematêmese37 (vômitos27 sanguinolentos) e melena38 (fezes escurecidas e com mau odor).

Os pacientes podem ter uma história prévia de dispepsia39, úlcera24, saciedade precoce ou uso de aspirina. Alguns sintomas40 que serão referidos dizem respeito à úlcera24 do paciente. A hemorragia2 pode apresentar em uma fase mais subaguda41, com uma história de dispepsia39 e sangue42 oculto nas fezes ou anemia43 por deficiência de ferro. O uso crônico44 de álcool aumenta o risco de hemorragias13. A presença de hipotensão45 postural indica perda rápida e grave de sangue42.

Como o médico diagnostica a hemorragia digestiva alta1?

O diagnóstico46 de hemorragia digestiva alta1 pode ser suspeitado a partir dos dados da história médica do paciente, por exames de laboratório e de imagens, os quais ajudam a determinar a intensidade e a fonte da hemorragia2. Esse diagnóstico46 evoluiu muito a partir do uso da endoscopia47 digestiva alta. O exame físico do paciente ajuda a avaliar a perda de sangue42 e se há choque48. Uma avaliação da instabilidade hemodinâmica49 e dos sinais50 clínicos de má perfusão deve ser feita e corrigida de início, se isso for factível.

Como o médico trata a hemorragia digestiva alta1?

O objetivo mais imediato nas hemorragias13 digestivas altas é corrigir o choque48 e as eventuais anomalias da coagulação51 sanguínea, para que uma avaliação e tratamento mais aprofundados possam prosseguir. Muitos tratamentos podem ser feitos por meio da endoscopia47, mas as tentativas endoscópicas de fazer homeostase nem sempre têm sucesso, sobretudo se os vasos são maiores.

Os pacientes com Helicobacter pylori devem ser tratados para esta infecção30. Outros podem exigir um procedimento cirúrgico, se o sangramento for recorrente ou profuso. Os pacientes que tiveram sangramentos em virtude de estarem tomando anti-inflamatórios não esteroides devem receber supressão ácida contínua com um inibidor da bomba de prótons, para proteção da mucosa25.

O sangramento da gastrite14 por estresse normalmente é suave, autolimitado e raramente progride para uma hemorragia2 ameaçadora da vida. São fatores de risco para a recidiva52 de sangramento de uma úlcera24, após a terapia endoscópica, uma idade superior a 60 anos, a presença de choque48 no momento da admissão, dificuldades de coagulação51 do sangue42, sangramento ativo pulsátil e presença de doença cardiovascular.

A intervenção cirúrgica só deve ser considerada em pacientes com uma víscera perfurada.

Como evolui a hemorragia digestiva alta1?

Em aproximadamente 80% dos pacientes, o sangramento de uma úlcera péptica12 cessa espontaneamente. Uma taquicardia53 de mais de 100 batimentos por minuto, pressão sanguínea sistólica inferior a 90 mmHg, extremidades frias e síncope36 são sinais50 evidentes de choque48 e representam mau prognóstico54.

Quais são as complicações da hemorragia digestiva alta1?

Uma hemorragia digestiva alta1 que seja intensa pode gerar hipotensão45 grave e outras complicações, principalmente em pacientes mais idosos, e pode mesmo levar à morte.

ABCMED, 2015. Hemorragia digestiva alta. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/814904/hemorragia+digestiva+alta.htm>. Acesso em: 18 ago. 2019.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Hemorragia digestiva alta: É um termo que se refere a qualquer sangramento proveniente do gastrointestinal superior. O limite anatômico para o sangramento gastrointestinal superior é o ligamento de Treitz, que liga a quarta porção do duodeno ao diafragma, perto da flexura esplênica do cólon.
2 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
3 Boca: Cavidade oral ovalada (localizada no ápice do trato digestivo) composta de duas partes
4 Faringe: Canal músculo-membranoso comum aos sistemas digestivo e respiratório. Comunica-se com a boca e com as fossas nasais. É dividida em três partes: faringe superior (nasofaringe ou rinofaringe), faringe bucal (orofaringe) e faringe inferior (hipofaringe, laringofaringe ou faringe esofagiana), sendo um órgão indispensável para a circulação do ar e dos alimentos.
5 Esôfago: Segmento muscular membranoso (entre a FARINGE e o ESTÔMAGO), no TRATO GASTRINTESTINAL SUPERIOR.
6 Estômago: Órgão da digestão, localizado no quadrante superior esquerdo do abdome, entre o final do ESÔFAGO e o início do DUODENO.
7 Duodeno: Parte inicial do intestino delgado que se estende do piloro até o jejuno.
8 Emergência: 1. Ato ou efeito de emergir. 2. Situação grave, perigosa, momento crítico ou fortuito. 3. Setor de uma instituição hospitalar onde são atendidos pacientes que requerem tratamento imediato; pronto-socorro. 4. Eclosão. 5. Qualquer excrescência especializada ou parcial em um ramo ou outro órgão, formada por tecido epidérmico (ou da camada cortical) e um ou mais estratos de tecido subepidérmico, e que pode originar nectários, acúleos, etc. ou não se desenvolver em um órgão definido.
9 Morbidade: Morbidade ou morbilidade é a taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada, em determinado local e em determinado momento.
10 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
11 Varizes: Dilatação anormal de uma veia. Podem ser dolorosas ou causar problemas estéticos quando são superficiais como nas pernas. Podem também ser sede de trombose, devido à estase sangüínea.
12 Úlcera péptica: Lesão na mucosa do esôfago, estômago ou duodeno. Também chamada de úlcera gástrica ou duodenal. Pode ser provocada por excesso de ácido clorídrico produzido pelo próprio estômago ou por medicamentos como antiinflamatórios ou aspirina. É uma doença infecciosa, causada pela bactéria Helicobacter pylori em quase 100% dos casos. Os principais sintomas são: dor, má digestão, enjôo, queimação (azia), sensação de estômago vazio.
13 Hemorragias: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
14 Gastrite: Inflamação aguda ou crônica da mucosa do estômago. Manifesta-se por dor na região superior do abdome, acidez, ardor, náuseas, vômitos, etc. Pode ser produzida por infecções, consumo de medicamentos (aspirina), estresse, etc.
15 Esofagite: Inflamação da mucosa esofágica. Pode ser produzida pelo refluxo do conteúdo ácido estomacal (esofagite de refluxo), por ingestão acidental ou intencional de uma substância tóxica (esofagite cáustica), etc.
16 Câncer: Crescimento anormal de um tecido celular capaz de invadir outros órgãos localmente ou à distância (metástases).
17 Leiomioma: Tumor benigno do músculo liso que pode localizar-se em qualquer órgão que seja formado pelo dito tecido.
18 Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos ou duas seções de um mesmo órgão entre si ou com a superfície. Possui um conduto de paredes próprias.
19 Vascular: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
20 Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que se encontram associados a uma entidade conhecida ou não.
21 Úlceras: Feridas superficiais em tecido cutâneo ou mucoso que podem ocorrer em diversas partes do organismo. Uma afta é, por exemplo, uma úlcera na boca. A úlcera péptica ocorre no estômago ou no duodeno (mais freqüente). Pessoas que sofrem de estresse são mais susceptíveis a úlcera.
22 Fisiopatologia: Estudo do conjunto de alterações fisiológicas que acontecem no organismo e estão associadas a uma doença.
23 Sistema Porta: Sistema de vasos pelos quais o sangue, após percorrer uma rede capilar, é transportado através de um segundo grupo de capilares antes de retornar à circulação sistêmica. Pertence principalmente ao sistema porta hepático.
24 Úlcera: Ferida superficial em tecido cutâneo ou mucoso que pode ocorrer em diversas partes do organismo. Uma afta é, por exemplo, uma úlcera na boca. A úlcera péptica ocorre no estômago ou no duodeno (mais freqüente). Pessoas que sofrem de estresse são mais susceptíveis a úlcera.
25 Mucosa: Tipo de membrana, umidificada por secreções glandulares, que recobre cavidades orgânicas em contato direto ou indireto com o meio exterior.
26 Necrose: Conjunto de processos irreversíveis através dos quais se produz a degeneração celular seguida de morte da célula.
27 Vômitos: São a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Podem ser classificados em: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
28 Malformação: 1. Defeito na forma ou na formação; anomalia, aberração, deformação. 2. Em patologia, é vício de conformação de uma parte do corpo, de origem congênita ou hereditária, geralmente curável por cirurgia. Ela é diferente da deformação (que é adquirida) e da monstruosidade (que é incurável).
29 Proximal: 1. Que se localiza próximo do centro, do ponto de origem ou do ponto de união. 2. Em anatomia geral, significa o mais próximo do tronco (no caso dos membros) ou do ponto de origem (no caso de vasos e nervos). Ou também o que fica voltado para a cabeça (diz-se de qualquer formação). 3. Em botânica, o que fica próximo ao ponto de origem ou à base. 4. Em odontologia, é o mais próximo do ponto médio do arco dental.
30 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
31 Incidência: Medida da freqüência em que uma doença ocorre. Número de casos novos de uma doença em um certo grupo de pessoas por um certo período de tempo.
32 Artéria: Vaso sangüíneo de grande calibre que leva sangue oxigenado do coração a todas as partes do corpo.
33 Acidez gástrica: Estado normal do conteúdo do estômago caracterizado por uma elevada quantidade de íons hidrogênio, quantidade esta que pode ser medida através de uma escala logarítmica denominada pH.
34 Mucosas: Tipo de membranas, umidificadas por secreções glandulares, que recobrem cavidades orgânicas em contato direto ou indireto com o meio exterior.
35 Tonturas: O indivíduo tem a sensação de desequilíbrio, de instabilidade, de pisar no vazio, de que vai cair.
36 Síncope: Perda breve e repentina da consciência, geralmente com rápida recuperação. Comum em pessoas idosas. Suas causas são múltiplas: doença cerebrovascular, convulsões, arritmias, doença cardíaca, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, hipoglicemia, intoxicações, hipotensão postural, síncope situacional ou vasopressora, infecções, causas psicogênicas e desconhecidas.
37 Hematêmese: Eliminação de sangue proveniente do tubo digestivo, através de vômito.
38 Melena: Eliminação de fezes de coloração negra, alcatroada. Relaciona-se com a presença de sangue proveniente da porção superior do tubo digestivo (esôfago, estômago e duodeno). Necessita de uma avaliação urgente, pois representa um quadro grave.
39 Dispepsia: Dor ou mal-estar localizado no abdome superior. O mal-estar pode caracterizar-se por saciedade precoce, sensação de plenitude, distensão ou náuseas. A dispepsia pode ser intermitente ou contínua, podendo estar relacionada com os alimentos.
40 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
41 Subaguda: Levemente aguda ou que apresenta sintomas pouco intensos, mas que só se atenuam muito lentamente (diz-se de afecção ou doença).
42 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
43 Anemia: Condição na qual o número de células vermelhas do sangue está abaixo do considerado normal para a idade, resultando em menor oxigenação para as células do organismo.
44 Crônico: Descreve algo que existe por longo período de tempo. O oposto de agudo.
45 Hipotensão: Pressão sanguínea baixa ou queda repentina na pressão sanguínea. A hipotensão pode ocorrer quando uma pessoa muda rapidamente de uma posição sentada ou deitada para a posição de pé, causando vertigem ou desmaio.
46 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
47 Endoscopia: Método no qual se visualiza o interior de órgãos e cavidades corporais por meio de um instrumento óptico iluminado.
48 Choque: 1. Estado de insuficiência circulatória a nível celular, produzido por hemorragias graves, sepse, reações alérgicas graves, etc. Pode ocasionar lesão celular irreversível se a hipóxia persistir por tempo suficiente. 2. Encontro violento, com impacto ou abalo brusco, entre dois corpos. Colisão ou concussão. 3. Perturbação brusca no equilíbrio mental ou emocional. Abalo psíquico devido a uma causa externa.
49 Hemodinâmica: Ramo da fisiologia que estuda as leis reguladoras da circulação do sangue nos vasos sanguíneos tais como velocidade, pressão etc.
50 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
51 Coagulação: Ato ou efeito de coagular(-se), passando do estado líquido ao sólido.
52 Recidiva: 1. Em medicina, é o reaparecimento de uma doença ou de um sintoma, após período de cura mais ou menos longo; recorrência. 2. Em direito penal, significa recaída na mesma falta, no mesmo crime; reincidência.
53 Taquicardia: Aumento da frequência cardíaca. Pode ser devido a causas fisiológicas (durante o exercício físico ou gravidez) ou por diversas doenças como sepse, hipertireoidismo e anemia. Pode ser assintomática ou provocar palpitações.
54 Prognóstico: 1. Juízo médico, baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas, em relação à duração, à evolução e ao termo de uma doença. Em medicina, predição do curso ou do resultado provável de uma doença; prognose. 2. Predição, presságio, profecia relativos a qualquer assunto. 3. Relativo a prognose. 4. Que traça o provável desenvolvimento futuro ou o resultado de um processo. 5. Que pode indicar acontecimentos futuros (diz-se de sinal, sintoma, indício, etc.). 6. No uso pejorativo, pernóstico, doutoral, professoral; prognóstico.
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