Diarreia por Clostridium difficile: o que é importante sabermos?

O que é o Clostridium difficile?

Normalmente convivem no intestino das pessoas uma grande variedade de bactérias, algumas inofensivas e outras potencialmente patogênicas. Certa parte delas é inclusive necessária para o correto funcionamento intestinal. Em condições usuais, as bactérias “boas” predominam sobre as “más” e, assim, nenhuma doença ocorre. No entanto, se uma pessoa tomar antibióticos em altas doses e por tempo longo pode acontecer um desequilíbrio nessa flora, com exacerbação dos efeitos de cepas¹ patogênicas, entre as quais as da bactéria² Clostridium difficile.

Isso acontece porque os antibióticos matam indiscriminadamente tanto as bactérias patogênicas como as úteis ao organismo. Nesses casos, geralmente ocorre apenas uma diarreia³ ligeira e de curta duração, mas se um antibiótico eliminar um número grande de bactérias “boas”, as bactérias agressivas ficam livres para se multiplicarem de forma descontrolada. É o caso do Clostridium difficile.

A bactéria² Clostridium difficile é um bacilo⁴ que produz toxinas⁵ patogênicas que agem sobre a parede intestinal e que são responsáveis pela grande maioria dos casos de colite⁶ pseudomembranosa e de grande número dos casos de diarreias associadas aos antibióticos sem colite⁶. É a causa mais comum das diarreias que acontecem em ambientes hospitalares e sua incidência⁷ vem aumentando ultimamente.

O que é a diarreia³ por Clostridium difficile?

É uma diarreia³ intensa e por vezes fatal em que o fator causal é a bactéria² Clostridium difficile. Os fatores de risco são a antibioticoterapia prévia, a idade avançada do paciente e o grande tempo de hospitalização. Outros fatores de risco são a gravidade das comorbidades⁸, a intubação nasogástrica e os estados de supressão imunológica. A bactéria² Clostridium difficile, normalmente presente em pequena quantidade na flora intestinal normal, pode aumentar muito pelo uso de antibióticos que suprimam as demais bactérias benignas. Cerca de 20% dos pacientes hospitalizados são portadores assintomáticos deste bacilo⁴ e só em taxas maiores ela causa uma diarreia³ intensa.

Quais são os principais sinais⁹ e sintomas¹⁰ da diarreia³ por Clostridium difficile?

Uma das principais manifestações clínicas das infecções¹¹ por Clostridium difficile é uma intensa diarreia³ aquosa que pode chegar a quinze ou mais evacuações por dia. Febre¹² com leucocitose¹³ e dores abdominais ocorrem numa certa percentagem de casos e pode preceder a diarreia³. Como decorrência da diarreia³ ocorre uma severa desidratação¹⁴. Na colite⁶ pseudomembranosa, que a bactéria² causa, os sintomas¹⁰ tendem a ser mais importantes que na colite⁶ simples. Em geral, esses sintomas¹⁰ se iniciam durante o uso de antibióticos ou alguns dias depois de eles terem sido suspensos, mas em alguns casos a manifestação pode ocorrer algumas semanas depois.

A colite⁶ fulminante, a eventualidade mais séria causada pela infecção¹⁵ pelo Clostridium difficile, se manifesta por uma sepse¹⁶ grave, com acidose¹⁷ lática¹⁸ intensa e muita dor abdominal. Em alguns casos ela pode, paradoxalmente, estabelecer um íleo paralítico¹⁹.

Como o médico diagnostica a diarreia³ por Clostridium difficile?

A suspeita clínica de infecção¹⁵ por Clostridium difficile deve partir da história de três ou mais evacuações por dia em pessoa que esteja em uso atual ou tenha estado em uso recente de antibióticos. Contudo, não se deve esquecer que a infecção¹⁵ também pode evoluir para o quadro de íleo paralítico¹⁹. O principal exame para o diagnóstico²⁰ da infecção¹⁵ por Clostridium difficile, de alta sensibilidade, é o teste de citotoxina, feito em amostras de fezes. Pode-se tentar a detecção da bactéria² no organismo, no entanto, cerca de 30% de pacientes podem portar a bactéria² sem ter a doença, porque muitas cepas¹ dela não são toxigênicas, ou seja, não produzem toxinas⁵. Radiografias de abdome²¹ podem mostrar dilatação de alças intestinais, níveis hidroaéreos e espessamento da parede intestinal. A colonoscopia²² deve ser evitada, pelo alto risco de perfuração intestinal, mas quando realizada, o achado de pseudomembranas é praticamente patognomônico²³. O diagnóstico²⁰ diferencial deve ser feito com as infecções¹¹ por outras bactérias que podem levar a diarreias associadas a antibióticos e diarreias não infecciosas.

Como o médico trata a diarreia³ por Clostridium difficile?

O paciente deve ser colocado em isolamento. A suspensão do antibiótico responsável resolve a diarreia³ em 23% dos casos, mas deve-se administrar ao mesmo tempo o metronidazol ou a vancomicina por via oral ou injetável. Para pacientes²⁴ que não tolerem tratamento por essas vias é possível realizar enemas²⁵ retais de vancomicina, mas esses casos aumentam os riscos de perfuração do cólon²⁶. Correções da desidratação¹⁴ e dos distúrbios eletrolíticos devem ser feitas desde o início do tratamento. Não é recomendável tratar pacientes assintomáticos, mesmo com testes laboratoriais positivos. Pacientes que precisem manter a antibioticoterapia prévia devem ser tratados para o Clostridium difficile por um tempo maior que aquele que o antibiótico tiver de ser usado. A cirurgia será indicada em casos de megacólon²⁷, abdome²¹ perfurado ou colite⁶ necrotizante.

Quais são as complicações possíveis da diarreia³ por Clostridium difficile?

Alguns doentes com infeção pelo Clostridium difficile desenvolvem como complicações perfuração intestinal, íleo paralítico¹⁹, megacólon²⁷ tóxico, hipotensão arterial²⁸ e septicemia²⁹.