Hipertermia maligna
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O que é a hipertermia maligna?
A hipertermia maligna é uma síndrome1 clínica de hipermetabolismo, potencialmente grave, que envolve o músculo esquelético2 e que ocorre nos indivíduos susceptíveis, quando expostos especialmente a determinados anestésicos inalatórios. Foi descrita inicialmente na Austrália, no ano de 1960, por Denborough e Lowell.
Quais são as causas da hipertermia maligna?
A hipertermia maligna é uma doença muscular hereditária, latente, de herança autossômica3 dominante desencadeada em indivíduos susceptíveis, principalmente pelos agentes anestésicos inalatórios voláteis e o relaxante muscular succinilcolina, embora outras drogas também tenham sido implicadas como desencadeantes potenciais. As pessoas com história familiar de hipertermia maligna e as que apresentam contratura do músculo masséter4, quando utilizam o medicamento succinilcolina, têm maior chance de desenvolver hipertermia.
Qual é o mecanismo fisiológico5 da hipertermia maligna?
A hipertermia maligna é uma miopatia6 subclínica que libera grandes quantidades de cálcio do retículo sarcoplasmático7 do músculo esquelético2 e causa um estado hipermetabólico após a exposição a agentes desencadeantes. A cinética8 alterada do canal do cálcio é a causa subjacente responsável pela rigidez muscular, permeabilidade9 celular alterada e hipercalemia10. A tensão arterial do dióxido de carbono pode exceder 100 mmHg e o pH pode cair abaixo de 7. Pode-se observar um aumento no consumo de oxigênio e no lactato11 sanguíneo. Ocorre também uma onda simpática de catecolaminas.
O hipermetabolismo evoca uma resposta maciça, levando à elevação extrema da temperatura. A rabdomiólise12 leva a níveis aumentados de potássio, mioglobina e creatinoquinase, bem como a edema13. A mioglobina elevada pode danificar os rins14 e, sem tratamento adequado, o processo pode progredir para falência de múltiplos órgãos e morte.
Saiba mais sobre "Miopatias", "Rabdomiólise12" e "Edema13 ou inchaço15".
O hipermetabolismo prevalente pode prejudicar gravemente a função miocárdica. A elevação da temperatura, a hipercalemia10, a acidose16 e o edema13 cerebral podem afetar o sistema nervoso central17, causando coma18, arreflexia e pupilas dilatadas. A excitação do sistema nervoso19 simpático20 ocorre logo cedo. A coagulação21 intravascular22 disseminada pode ocorrer como consequência da liberação de tromboplastina23 tecidual. As alterações pulmonares são secundárias aos efeitos sistêmicos24. Eventualmente, a exaustão metabólica ocorre, levando à maior permeabilidade9 celular, edema13 de todo o corpo, síndrome1 do compartimento nas extremidades e morte.
Em resumo, a hipertermia maligna ocorre, na maioria dos casos, devido à mutação25 de um canal de cálcio da musculatura esquelética. Essa mutação25 pode resultar na liberação exacerbada de cálcio no músculo, quando na presença de alguns anestésicos. Isso pode resultar na destruição da fibra muscular esquelética. Como há um elevado consumo de energia, aumento de produção de CO2 e rápido aumento da temperatura corporal, com consequências bioquímicas e hematológicas, também pode haver a evolução para choque26 irreversível e colapso27 cardiovascular.
Leia sobre "Acidose16", "Edema13 cerebral", "Estado de coma28" e "Coagulação21 intravascular22 disseminada".
Quais são as principais características clínicas da hipertermia maligna?
Os sintomas29 da hipertermia maligna ocorrem no momento da anestesia30 ou mais raramente no pós-anestésico. A síndrome1 pode apresentar-se como de início agudo31 e fulminante ou instalar-se insidiosamente e pode ocorrer quando o indivíduo recebe anestesia30 pela primeira vez ou em anestesias subsequentes, em mais de um terço dos casos.
Pode ocorrer ainda taquicardia32, hipertermia, arritmias33 cardíacas e hipertensão arterial34. Acontecem também contraturas musculares excessivas, levando à rabdomiólise12 e mioglobinúria. Deve-se suspeitar de hipertermia maligna quando a pessoa em anestesia30, mesmo estando em ventilação35 mecânica adequada, apresenta aumento de gás carbônico e taquicardia32.
Como o médico diagnostica a hipertermia maligna?
Os indivíduos susceptíveis só desenvolvem o quadro clínico quando expostos aos agentes desencadeantes e, por isso, o diagnóstico36 é difícil. A biópsia37 muscular é o diagnóstico36 definitivo da hipertermia maligna. O método utilizado até hoje como padrão é o teste de contratura in vitro, em que uma amostra da musculatura do indivíduo, mandada para análise, apresenta resposta contrátil aumentada na presença do anestésico halotano e cafeína.
Como o médico trata a hipertermia maligna?
O único tratamento eficaz para a hipertermia maligna é a interrupção imediata do uso do anestésico desencadeante e a administração de dantrolene sódico intravenoso, que reduz a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático7 do músculo estriado38 esquelético. Essa medida reduz imensamente as sequelas39 metabólicas. Deve ser feito paralelamente uma terapia adjuvante de resfriamento rápido do paciente, inalação de oxigênio a 100%, controle da acidose16 e das arritmias33 e proteção renal40.
Como evolui a hipertermia maligna?
Se a hipertermia maligna for tratada no início, pode esperar-se uma recuperação completa. O surgimento da medicação dantrolene reduziu a mortalidade41 de mais de 70% para cerca de 5%. Caso não seja tratado imediatamente, o quadro pode evoluir para óbito42.
Veja também sobre "Arritmia43 cardíaca", "Hipertensão Arterial34" e "Anestesia30 geral".
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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