Delirium ou estado confusional em idosos: como ele é?

O que é delirium¹ nos idosos?

O delirium¹, ou estado confusional, é uma síndrome² psiquiátrica aguda que acomete um grande número de pacientes idosos hospitalizados.

Quais são as causas do delirium¹ nos idosos?

O delirium¹ tem sempre uma etiologia³ orgânica, na maioria das vezes uma doença sistêmica que provoca alterações no metabolismo⁴ cerebral. Toda condição que altere a função cerebral pode resultar em delirium¹, mas o desenvolvimento dele é facilitado pela associação dessa alteração com fatores como idade avançada, presença de demência⁵, déficits sensoriais ou cognitivos⁶ prévios, dependência funcional e/ou múltiplas comorbidades⁷. As condições precipitantes do delirium¹ são, principalmente, doenças infecciosas, afecções⁸ pulmonares, cardiovasculares e cerebrovasculares, alterações metabólicas, uso ou retirada de certas medicações e cirurgias.

Qual é a fisiopatologia⁹ do delirium¹ nos idosos?

Muito resumidamente, pode-se dizer que o delirium¹ é causado por uma perturbação reversível das funções neurais decorrentes de distúrbios metabólicos sistêmicos¹⁰. A atividade neural depende, para seu correto funcionamento, do suprimento de oxigênio, glicose¹¹ e fosfatos. A diminuição significativa desses elementos prejudica a síntese de neurotransmissores, a depuração de neurotoxinas e a transmissão nervosa entre os neurônios¹², levando à depressão da atividade cerebral. Tem sido demonstrada a associação positiva entre as concentrações séricas de substâncias anticolinérgicas e a ocorrência do delirium¹. Acredita-se que tanto o excesso quanto a deficiência de histamina¹³ podem também estar envolvidos na fisiopatologia⁹ do delirium¹. Também o excesso de cortisol pode criar uma predisposição a ele.

Quais são os principais sinais¹⁴ e sintomas¹⁵ do delirium¹ nos idosos?

O delirium¹ implica em rebaixamento do nível de consciência, distúrbios da orientação tempo-espacial, da memória, da atenção, do pensamento e do comportamento. Alguns pacientes tornam-se agitados e agressivos, outros apáticos e hipoativos. A instalação do delirium¹ é aguda e o seu curso é flutuante. É uma síndrome² clínica comum em pessoas idosas hospitalizadas e sempre representa uma emergência¹⁶ geriátrica. Muitas vezes o paciente se apresenta com desalinho, costuma considerar que está em lugar diferente daquele em que realmente está, não sabe dizer o dia ou o período do dia em que se encontra, confunde ou não reconhece as pessoas e os objetos, cria fabulações e enredos sem nexos com a realidade, sofre muitas ilusões de percepção, faz gestos vazios como se estivesse desenvolvendo alguma atividade como tricotar, por exemplo, etc. Muitas vezes é a única manifestação de uma doença clínica subjacente. A flutuação do quadro clínico, com piora à noite, quando o quadro referencial do paciente é mais difícil é uma das principais características do delirium¹.

Como o médico diagnostica o delirium¹ nos idosos?

O diagnóstico¹⁷ da presença de delirium¹ pode ser feito por meio de uma história clínica e de uma observação minuciosa. Em seguida, o médico deve pesquisar os fatores predisponentes e precipitantes que tenham ocasionado o quadro. Deve ser lembrado que o delirium¹ pode ser a única manifestação de uma doença grave, como infarto¹⁸ agudo¹⁹ do miocárdio²⁰, infecção²¹ ou insuficiência respiratória²², por exemplo. Em muitos casos as informações precisam ser obtidas de um acompanhante ou familiar porque o paciente não está em condições de fornecê-las. O exame físico deve dar ênfase à busca de focos infecciosos e a alterações no exame neurológico. Devem ser solicitados de todos os pacientes um hemograma completo, dosagens de eletrólitos²³, dosagem de ureia²⁴ e creatinina²⁵, enzimas hepáticas²⁶ e bilirrubinas²⁷, glicemia²⁸ e exame de urina²⁹. Deve-se ainda solicitar radiografia de tórax³⁰ e eletrocardiograma³¹. De acordo com as suspeitas diagnósticas podem ser necessários exames complementares mais específicos, como bioquímica, sorologias, culturas, líquido cefalorraquidiano³², etc.

Como o médico trata o delirium¹ nos idosos?

A primeira coisa a fazer é eliminar os fatores precipitantes, avaliando e tratando prontamente cada causa presumida ou confirmada. Intervenções de suporte devem visar restaurar as condições fisiológicas³³ e reorientar o paciente no tempo e no espaço e propiciar a manutenção de nutrição³⁴ e hidratação adequadas, proteção de vias aéreas, mobilização para prevenir trombose venosa profunda³⁵ e úlceras³⁶ por pressão. Os sintomas¹⁵ do delirium¹ podem ser tratados por meios farmacológicos e não farmacológicos, como as citadas à frente, na prevenção. O uso de medicações deve ser evitado ao máximo e só ser usado em casos de agitação grave. Dentre as medicações utilizadas, os antipsicóticos são os mais indicados no delirium¹. Os benzodiazepínicos têm menor eficácia que os antipsicóticos e podem induzir reação paradoxal³⁷.

Como prevenir o delirium¹ nos idosos?

Medidas de prevenção devem ser tomadas para todos os pacientes acima de 70 anos de idade, com saúde³⁸ muito comprometida e presença de déficit cognitivo³⁹. Como principal forma de prevenção deve-se identificar e combater os fatores precipitantes:

Detectar e tratar o eventual comprometimento cognitivo³⁹.
Manter ambiente silencioso e com pistas para orientação tempo-espacial (calendários, relógios, sinalizações, etc.).
Envolver familiares nos cuidados com o idoso, propiciando-lhe a oportunidade de conviver com pessoas conhecidas.
Favorecer um sono tranquilo.
Evitar ou reduzir o uso de medicações que possam precipitar o delirium¹.
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.
Informar o paciente em linguagem simples sobre os procedimentos aos quais ele será submetido.
Corrigir déficits sensoriais, se houver.
Evitar a desnutrição⁴⁰ ou desidratação⁴¹.
Evitar o uso de cateteres, sondas, etc., sempre que possível.
Favorecer a mobilização e não restringir fisicamente o paciente.
Prevenir e tratar abstinência alcoólica.
Evitar hipotensão⁴² e hipoxemia⁴³ e corrigir eventual anemia⁴⁴.

Como evolui o delirium¹ nos idosos?

O curso do delirium¹ depende da gravidade da sua causa determinante, da condição de saúde³⁸ do paciente, da sua idade e do seu estado mental prévio. Em geral, o delirium¹ é uma condição transitória, mas os efeitos cognitivos⁶ do delirium¹ podem desaparecer lentamente ou se perpetuarem. Em alguns casos, um quadro de demência⁵ aparece em sequência a um episódio de delirium¹.

Quais são as complicações possíveis do delirium¹ nos idosos?

Complicações decorrentes da hospitalização, como escaras⁴⁵ de decúbito⁴⁶, quedas, infecções⁴⁷, incontinência urinária⁴⁸ e má nutrição⁴⁹ são mais frequentes nos pacientes idosos que desenvolvem delirium¹ do que naqueles que não o fazem.