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Artrodese: quando deve ser feita? Como o procedimento é realizado?

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O que é artrodese?

A artrodese, também chamada anquilose1 artificial, é a indução artificial da ossificação de uma articulação2 entre dois ossos através de cirurgia, causando uma imobilização da articulação2, destinada a aliviar a dor intratável por medicação, talas ou por quaisquer outros meios terapêuticos. A artrodese elimina o movimento da articulação2. Há mais de um século, Albee e Hibbs realizaram as primeiras artrodeses na coluna para o tratamento das alterações vertebrais ocasionadas pela tuberculose3 vertebral.

Em que articulações4 se pode realizar a artrodese?

A artrodese pode ser realizada em quase toda articulação2, mas é mais comumente realizada em articulações4 da coluna vertebral5, mãos6, tornozelos e pés. Antigamente as artrodeses dos joelhos e quadris também eram realizadas como procedimentos para aliviar a dor, porém com a evolução da artroplastia dessas articulações4 a artrodese deixou de ser comumente usada como procedimento preliminar e só é feita quando as artroplastias falham.

Por que fazer uma artrodese?

As causas típicas das dores que levam uma pessoa à artrodese são as fraturas, entorses7 e artrites severas. Além de aliviar a dor, o procedimento é também usado para proporcionar estabilidade, corrigir deformidades e para deter o avanço de uma doença. Na coluna vertebral5, o procedimento tem sido utilizado no tratamento da instabilidade, alterações degenerativas8, hérnias9 de disco, degeneração10 fascetária, espondilolistese, estenose11 de canal vertebral12 e deformidades tais como escoliose13 idiopática14, além de uma variedade de outras enfermidades da coluna.

A instabilidade da articulação2 devido a uma doença ou por perda traumática dos ligamentos15 necessita de artrodese, que pode ser o único tratamento bem sucedido. Doenças como a artrite16 séptica, a doença articular degenerativa17 e a artrite reumatoide18 também podem resultar em instabilidade articular, dor ou ambos e, quando meios conservadores se revelam infrutíferos, a artrodese passa a ser a solução. No entanto, se os problemas comprometem várias articulações4, a artrodese não é aplicável.

Como o médico realiza a artrodese?

A artrodese deve ser precedida de uma otimização das condições do paciente antes do procedimento. A pessoa deve ser saudável, não possuir doenças que possam significar um alto risco cirúrgico e não ter problemas localizados sobre o local da cirurgia, como dermatite19 bacteriana, feridas abertas ou infecção20 da articulação2 envolvida.

A técnica destinada à soldagem óssea apresenta os mesmos artifícios utilizados no processo de consolidação de fraturas. No caso das artrodeses pode ser utilizado osso do próprio paciente (autólogo) ou de cadáver (heterólogo) e enxertos biológicos, minerais ou sintéticos para estimular o crescimento ósseo. Pode-se utilizar também próteses ou parafusos para manter os ossos unidos até que o crescimento ósseo seja completo. Ao acessar cirurgicamente a articulação2 em que a artrodese deve ser realizada, o cirurgião deve lidar com todos os tecidos moles circundantes de forma cuidadosa. Os tendões21 abrangendo o conjunto devem continuar a funcionar normalmente, uma vez que as juntas abaixo da artrodese terão de funcionar tão bem quanto possível, para compensar a perda de movimento no local do procedimento. É imperativo que a cirurgia não danifique os tendões21 ou músculos22 necessários para permitir que essas articulações4 funcionem.

Sempre que possível, as superfícies dos ossos a serem fusionados devem ser cortadas de modo a torná-las planas para garantir o contato ósseo ideal. Articulações4 com contornos profundos podem ser debridadas (debridar23 = retirar os tecidos mortos ou danificados) de suas cartilagens24 e permanecerem com sua forma natural. Após a conclusão da cirurgia, o membro deve receber uma fixação rígida externa até a consolidação óssea, que é determinada pela opacificação do enxerto25 ósseo. Esse processo inicia-se normalmente entre seis e doze semanas após a cirurgia e pode demorar até um ano ou mais para se completar.

A perda da capacidade de movimentação funcional do paciente como um todo é praticamente nula, na grande maioria dos casos de artrodese. As radiografias dinâmicas, em flexão e extensão, fornecem informações importantes na avaliação do status da fusão, pois mostram se há ou não ausência de movimentação no nível operado. Caso ainda haja mobilidade, o diagnóstico26 provável é de uma falha da artrodese. Nesses casos, existe a possibilidade de cirurgia de revisão para realização de uma nova artrodese. A tomografia computadorizada27 é o exame principal para o diagnóstico26 do crescimento e fusão óssea. Alguns indicadores de que a fusão está em curso são a presença de trabeculações ósseas28 no nível operado, inexistência de sinais29 de separação no enxerto25 ou junção vertebral, ausência de afundamento ou soltura dos elementos implantados. Existe também uma forma de pseudoartrodese, em que é feita uma fixação de uma articulação2 sem a remoção da cartilagem articular30 ou a adição de enxerto25 ósseo. A fixação da articulação2 na artrodese, como nos demais casos, pode ser feita por placas31 e parafusos metálicos.

E depois da artrodese?

Um membro com uma junta que tenha sofrido uma artrodese está mais propenso a lesões32 do que um membro normal. As demais articulações4 devem compensar, provavelmente pelo aumento da amplitude de movimento, a articulação2 fixada e são submetidas a maiores desgastes, ficando mais propensas à artrite16 degenerativa17. Os ossos são mais sujeitos a fraturas porque falta a capacidade de absorção dos choques pela articulação2 fixada. A infecção20 do sítio cirúrgico pode resultar em destruição óssea, soltura do implante33 e insuficiência34 da artrodese.

Referências:

As informações veiculadas neste texto foram extraídas em parte dos sites do Australian Government – Department of Veterans’ AffairsMayo Clinic e da American Academy of Orthopaedic Surgeons – Orthoinfo.

ABCMED, 2015. Artrodese: quando deve ser feita? Como o procedimento é realizado?. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/798214/artrodese-quando-deve-ser-feita-como-o-procedimento-e-realizado.htm>. Acesso em: 31 mar. 2020.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Anquilose: Anquilose ou ancilose é a imobilidade e a consolidação de uma articulação.
2 Articulação: 1. Ponto de contato, de junção de duas partes do corpo ou de dois ou mais ossos. 2. Ponto de conexão entre dois órgãos ou segmentos de um mesmo órgão ou estrutura, que geralmente dá flexibilidade e facilita a separação das partes. 3. Ato ou efeito de articular-se. 4. Conjunto dos movimentos dos órgãos fonadores (articuladores) para a produção dos sons da linguagem.
3 Tuberculose: Doença infecciosa crônica produzida pelo bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Produz doença pulmonar, podendo disseminar-se para qualquer outro órgão. Os sintomas de tuberculose pulmonar consistem em febre, tosse, expectoração, hemoptise, acompanhada de perda de peso e queda do estado geral. Em países em desenvolvimento (como o Brasil) aconselha-se a vacinação com uma cepa atenuada desta bactéria (vacina BCG).
4 Articulações:
5 Coluna vertebral:
6 Mãos: Articulação entre os ossos do metacarpo e as falanges.
7 Entorses: É a torção de uma articulação, com lesão dos ligamentos (estrutura que sustenta as articulações).
8 Degenerativas: Relativas a ou que provocam degeneração.
9 Hérnias: É uma massa circunscrita formada por um órgão (ou parte de um órgão) que sai por um orifício, natural ou acidental, da cavidade que o contém. Por extensão de sentido, excrescência, saliência.
10 Degeneração: 1. Ato ou efeito de degenerar (-se). 2. Perda ou alteração (no ser vivo) das qualidades de sua espécie; abastardamento. 3. Mudança para um estado pior; decaimento, declínio. 4. No sentido figurado, é o estado de depravação. 5. Degenerescência.
11 Estenose: Estreitamento patológico de um conduto, canal ou orifício.
12 Canal vertebral: Numa imagem de uma vértebra há um “buraco“ separando o corpo de sua extremidade. Esse buraco é o forame vertebral. O encaixe entre as vértebras da coluna é mais ou menos simétrico e isso forma um canal, que é conhecido como o canal vertebral. É por ele que passam a medula espinhal. O canal vertebral segue as diferentes curvas da coluna vertebral. É grande e triangular nas regiões onde a coluna possui maior mobilidade (cervical e lombar) e é pequeno e redondo na região que não possui muita mobilidade (torácica).
13 Escoliose: Deformidade no alinhamento da coluna vertebral, que produz uma curvatura da mesma para um dos lados. Pode ser devido a distúrbios ósteo-articulares e a problemas posturais.
14 Idiopática: 1. Relativo a idiopatia; que se forma ou se manifesta espontaneamente ou a partir de causas obscuras ou desconhecidas; não associado a outra doença. 2. Peculiar a um indivíduo.
15 Ligamentos: 1. Ato ou efeito de ligar(-se). Tudo o que serve para ligar ou unir. 2. Junção ou relação entre coisas ou pessoas; ligação, conexão, união, vínculo. 3. Na anatomia geral, é um feixe fibroso que liga entre si os ossos articulados ou mantém os órgãos nas respectivas posições. É uma expansão fibrosa ou aponeurótica de aparência ligamentosa. Ou também uma prega de peritônio que serve de apoio a qualquer das vísceras abdominais. 4. Vestígio de artéria fetal ou outra estrutura que perdeu sua luz original.
16 Artrite: Inflamação de uma articulação, caracterizada por dor, aumento da temperatura, dificuldade de movimentação, inchaço e vermelhidão da área afetada.
17 Degenerativa: Relativa a ou que provoca degeneração.
18 Artrite reumatóide: Doença auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. Afeta mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidência aumenta com a idade. Em geral, acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos.
19 Dermatite: Inflamação das camadas superficiais da pele, que pode apresentar-se de formas variadas (dermatite seborreica, dermatite de contato...) e é produzida pela agressão direta de microorganismos, substância tóxica ou por uma resposta imunológica inadequada (alergias, doenças auto-imunes).
20 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
21 Tendões: Tecidos fibrosos pelos quais um músculo se prende a um osso.
22 Músculos: Tecidos contráteis que produzem movimentos nos animais.
23 Debridar: Sinônimo de desbridar, soltar(-se) da brida ou bridão (o animal); desembridar. Em medicina significa remover a brida, a dobra membranosa que comprime um órgão ou remover tecido necrosado ou corpo estranho.
24 Cartilagens: Tecido resistente e flexível, de cor branca ou cinzenta, formado de grandes células inclusas em substância que apresenta tendência à calcificação e à ossificação.
25 Enxerto: 1. Na agricultura, é uma operação que se caracteriza pela inserção de uma gema, broto ou ramo de um vegetal em outro vegetal, para que se desenvolva como na planta que o originou. Também é uma técnica agrícola de multiplicação assexuada de plantas florais e frutíferas, que permite associar duas plantas diferentes, mas gerações próximas, muito usada na produção de híbridos, na qual uma das plantas assegura a nutrição necessária à gema, ao broto ou ao ramo da outra, cujas características procura-se desenvolver; enxertia. 2. Na medicina, é a transferência especialmente de células ou de tecido (por exemplo, da pele) de um local para outro do corpo de um mesmo indivíduo ou de um indivíduo para outro.
26 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
27 Tomografia computadorizada: Exame capaz de obter imagens em tons de cinza de “fatias” de partes do corpo ou de órgãos selecionados, as quais são geradas pelo processamento por um computador de uma sucessão de imagens de raios X de alta resolução em diversos segmentos sucessivos de partes do corpo ou de órgãos.
28 Trabeculações ósseas: São estruturas lineares muito finas do osso esponjoso, que reforçam a estabilidade do osso compacto. Ou seja, são as lacunas entre as lamínulas ósseas.
29 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
30 Cartilagem Articular:
31 Placas: 1. Lesões achatadas, semelhantes à pápula, mas com diâmetro superior a um centímetro. 2. Folha de material resistente (metal, vidro, plástico etc.), mais ou menos espessa. 3. Objeto com formato de tabuleta, geralmente de bronze, mármore ou granito, com inscrição comemorativa ou indicativa. 4. Chapa que serve de suporte a um aparelho de iluminação que se fixa em uma superfície vertical ou sobre uma peça de mobiliário, etc. 5. Placa de metal que, colocada na dianteira e na traseira de um veículo automotor, registra o número de licenciamento do veículo. 6. Chapa que, emitida pela administração pública, representa sinal oficial de concessão de certas licenças e autorizações. 7. Lâmina metálica, polida, usualmente como forma em processos de gravura. 8. Área ou zona que difere do resto de uma superfície, ordinariamente pela cor. 9. Mancha mais ou menos espessa na pele, como resultado de doença, escoriação, etc. 10. Em anatomia geral, estrutura ou órgão chato e em forma de placa, como uma escama ou lamela. 11. Em informática, suporte plano, retangular, de fibra de vidro, em que se gravam chips e outros componentes eletrônicos do computador. 12. Em odontologia, camada aderente de bactérias que se forma nos dentes.
32 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
33 Implante: 1. Em cirurgia e odontologia é o material retirado do próprio indivíduo, de outrem ou artificialmente elaborado que é inserido ou enxertado em uma estrutura orgânica, de modo a fazer parte integrante dela. 2. Na medicina, é qualquer material natural ou artificial inserido ou enxertado no organismo. 3. Em patologia, é uma célula ou fragmento de tecido, especialmente de tumores, que migra para outro local do organismo, com subsequente crescimento.
34 Insuficiência: Incapacidade de um órgão ou sistema para realizar adequadamente suas funções.Manifesta-se de diferentes formas segundo o órgão comprometido. Exemplos: insuficiência renal, hepática, cardíaca, respiratória.

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