Abscesso cerebral

O que é abscesso¹ cerebral?

Abscesso¹ cerebral é uma coleção purulenta² encapsulada que se forma no interior do parênquima³ cerebral. Ele pode ser único ou se distribuir em vários focos numa determinada região ou disseminar-se por todo o cérebro⁴.

Quais são as causas do abscesso¹ cerebral?

Em um número substancial de casos, a causa do abscesso¹ cerebral permanece desconhecida. A maioria deles, no entanto, é causada por bactérias comuns, aeróbias e anaeróbias, mas há também as menos comuns, que afetam, sobretudo, pacientes imunodeprimidos. Os principais fatores predisponentes de abscessos⁵ cerebrais incluem focos contíguos de infecção⁶, disseminação infecciosa hematogênica⁷ a partir de um local distante, procedimento neurocirúrgico recente e trauma penetrante na cabeça⁸.

Outras causas menos comuns de abscesso¹ cerebral podem ser micoses endêmicas, Entamoeba histolytica e neurocisticercose⁹ por Taenia solium. A tuberculose¹⁰ também pode infectar o sistema nervoso central¹¹, mas um verdadeiro abscesso¹ tuberculoso é uma manifestação muito rara.

Qual é a fisiopatologia¹² do abscesso¹ cerebral?

A percentagem de casos de abscesso¹ cerebral em que nenhum foco primário da infecção⁶ pode ser identificado gira em torno de 10% a mais de 60%. A disseminação direta da infecção⁶, a partir de um foco contíguo ao sistema nervoso central¹¹ é a via mais comum, como pode ocorrer, por exemplo, nas sinusites, otites¹³ ou infecções¹⁴ dentárias.

Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a propagação da infecção⁶ a partir de um foco contíguo para o cérebro⁴: por extensão óssea; propagação através de veias¹⁵ emissárias; espalhamento através de vasos linfáticos; propagação através do canal auditivo interno ou da cóclea e inoculação¹⁶ profunda de agentes patogênicos no cérebro⁴, tais como pode acontecer nas neurocirurgias.

A propagação da infecção⁶ a partir de uma fonte distante, através da corrente sanguínea, representa o segundo mecanismo mais comumente identificado. No entanto, na grande maioria das ocasiões em que ocorre uma bacteremia¹⁷ sistêmica não acontecem abscessos⁵ cerebrais, o que faz supor que haja algum outro fator predisponente.

Os abscessos⁵ cerebrais se desenvolvem em quatro etapas:

• Dá-se a inoculação¹⁶ direta de bactérias e uma fase precoce de cerebrite¹⁸.
• A área de cerebrite¹⁸ se expande e um centro necrótico se desenvolve.
• A terceira fase é caracterizada pelo desenvolvimento de uma cápsula vascularizada.
• Na quarta fase existe alguma destruição de tecido¹⁹ saudável do cérebro⁴ circundante, numa tentativa de circunscrever a infecção⁶.

Os microrganismos patógenos dos abscessos⁵ cerebrais podem ser previstos levando-se em conta o foco originário. Quando se trata de focos contíguos, eles geralmente são polimicrobianos; quando são focos distantes, eles geralmente refletem a flora do local de origem. Em casos de inoculação¹⁶ cirúrgica ou de trauma penetrante da cabeça⁸, os patógenos mais prováveis são o Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter.

Os abscessos⁵ cerebrais são mais frequentes em pacientes imunodeprimidos que na população geral.

Quais são as principais manifestações clínicas dos abscessos⁵ cerebrais?

As principais manifestações clínicas dependem de vários fatores, como o estado imunitário do hospedeiro, o agente patogênico²⁰ envolvido, os locais contíguos ou distantes da infecção⁶ primitiva, o tamanho do abscesso¹ e a localização das lesões²¹. O sintoma²² mais comum é uma dor de cabeça⁸ não específica e nem sempre localizada. Os pacientes também podem apresentar sintomas²³ de aumento da pressão intracraniana, como náuseas²⁴, vômitos²⁵ e letargia²⁶.

A febre²⁷ nem sempre está inicialmente presente nos pacientes com abscesso¹ cerebral. Os déficits neurológicos focais, como hemiparesia²⁸ e afasia²⁹, tampouco existem sempre. Da mesma forma, o edema de papila³⁰ também pode faltar, como acontece em cerca de 75% dos casos. Outras manifestações clínicas incluem crises convulsivas generalizadas e rigidez de nuca, se o abscesso¹ é adjacente às meninges³¹.

Certos sinais³² neurológicos focais podem fornecer uma pista para a localização de um abscesso¹ cerebral, no entanto, essas possibilidades não são inteiramente confiáveis e muitas vezes os pacientes não exibem sinais³² de localização.

Como o médico diagnostica o abscesso¹ cerebral?

O diagnóstico³³ do abscesso¹ cerebral constitui-se num desafio em pacientes que se apresentam sem febre²⁷ ou déficits focais. Os exames laboratoriais não ajudam muito. A leucocitose³⁴ pode estar ausente. Reagentes de fase aguda são moderadamente úteis, mas não específicos. O nível de proteína C-reativa pode estar elevado em quase todos os pacientes, mas a taxa de sedimentação pode estar apenas moderadamente elevada e, por vezes, é normal.

As amostras para as culturas de sangue³⁵ devem ser obtidas em todos os casos suspeitos, para avaliar o germe³⁶ patógeno. A punção lombar é muitas vezes contraindicada em pessoas com suspeita de abscesso¹ cerebral, tendo em conta os riscos de hérnia³⁷ cerebral, em virtude da pressão intracraniana elevada.

A maioria dos pacientes com abscesso¹ cerebral pode ser submetida a uma aspiração guiada por tomografia computadorizada³⁸ ou sofrer uma evacuação aberta do abscesso¹. O material assim recolhido deve ser submetido à coloração de Gram e à cultura. As amostras colhidas devem também ser submetidas rotineiramente a testes citológicos e histopatológicos para descartar malignidade.

As neuroimagens, entre outras vantagens, ajudam a estimar a idade do abscesso¹, já que uma cerebrite¹⁸ inicial gera imagens diferentes, quando comparadas às de um abscesso¹ maduro. A tomografia computadorizada³⁸ ou a ressonância magnética³⁹, na fase de cerebrite¹⁸, mostrarão apenas edema⁴⁰. Uma análise de confirmação microbiológica⁴¹ do tecido¹⁹ cerebral é necessária para estabelecer um diagnóstico³³ etiológico⁴², na grande maioria dos casos.

Como o médico trata o abscesso¹ cerebral?

É possível drenar o abscesso¹ cerebral e combinar com isso um tratamento medicamentoso. Os abscessos⁵ cerebrais usualmente são tratados com altas doses de terapia antibiótica por via intravenosa. Nos casos em que a drenagem⁴³ é impossível ou em pacientes com lesões²¹ pequenas não encapsuladas, o tratamento fica restrito aos medicamentos.

Por se tratar de uma infecção⁶ em que vários agentes podem estar envolvidos e, portanto, várias medicações devam ser utilizadas, é importante a hospitalização do paciente, para controle da evolução das condições clínicas com exames complementares seriados de tomografia computadorizada ou ressonância magnética³⁹ do crânio⁴⁴. O quanto possível, a cirurgia de drenagem⁴³ deve ser evitada, mas se a pressão no interior do cérebro⁴ aumentar muito ela pode ser necessária para drenar o pus⁴⁵ e evitar maiores complicações.

Como evolui o abscesso¹ cerebral?

Os abscessos⁵ cerebrais são condições graves, mas não necessariamente fatais. A evolução deles depende muito dos agentes patogênicos causadores. Com o advento das modernas técnicas neurocirúrgicas, a taxa de mortalidade⁴⁶ por abscessos⁵ cerebrais tem caído significativamente. Nos casos em que o tratamento teve início antes que o paciente entre em coma⁴⁷, a taxa de mortalidade⁴⁶ é de apenas 5 a 10% dos casos.

Quais são as complicações possíveis do abscesso¹ cerebral?

Uma exceção a isso é a ruptura de um abscesso¹ cerebral pré-existente em um ventrículo adjacente, que se manifesta como uma doença aguda mais sugestiva de meningite⁴⁸.

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