Mal de Pott: o que é isso?
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O que é Mal de Pott?
O Mal de Pott, também conhecido como espondilite tuberculosa, é uma das doenças mais antigas de que se tem conhecimento, tendo sido documentada em restos da coluna vertebral1 da Idade do Ferro, na Europa e em antigas múmias do Egito e da costa do Pacífico da América do Sul. Trata-se da infecção2 das vértebras pelo bacilo3 da tuberculose4. A primeira descrição clássica da doença foi feita em 1779, por Percivall Pott. Desde o advento das medicações tuberculostáticas e de melhores medidas de saúde5 pública, a tuberculose4 espinhal tornou-se rara em países industrializados, embora ainda seja uma importante causa de doença em países em desenvolvimento.
Quais são as causas do Mal de Pott?
A tuberculose4 vertebral se dá através da inalação do Bacilo3 de Koch, que passa para o sangue6 e aloja-se na coluna, preferencialmente nas últimas vértebras torácicas7 ou lombares e aí inicia o processo de destruição óssea e, se não tratada, leva ao comprometimento de todas as outras vértebras e articulações8 da coluna. O Mal de Pott é o tipo de tuberculose4 extrapulmonar mais comum e se deve ao fato de que as estruturas da coluna vertebral1 sejam ricamente vascularizadas.
Qual é a fisiopatologia9 do Mal de Pott?
O Mal de Pott geralmente é secundário a uma fonte extraespinhal (=fora da coluna) de infecção2 tuberculosa. A doença manifesta-se como uma combinação de osteomielite10 e artrite11 que envolve mais de uma vértebra. A parte afetada é o corpo anterior da vértebra, mas a infecção2 pode se espalhar a partir dessa área para os discos intervertebrais adjacentes. Em adultos, o acometimento dos discos sempre se dá secundariamente à infecção2 do corpo vertebral. Em crianças, como os discos ainda são bem vascularizados, a infecção2 pode ser primária.
Quais são os principais sinais12 e sintomas13 do Mal de Pott?
Os sinais12 e sintomas13 do Mal de Pott dependem do estágio da doença, do local afetado e da presença de complicações. Os sintomas13 potenciais da doença Pott incluem febre14, dores nas costas15 e perda de peso. A dor nas costas15 é o sintoma16 mais precoce e mais comum de doença de Pott e pode ter características espinhais ou radiculares. A destruição óssea progressiva leva à destruição das vértebras, ao colapso17 vertebral e à cifose. O canal medular pode ser estreitado por abscessos18, tecido de granulação19 ou invasão direta da dura-máter20, levando à compressão da medula espinhal21 e a déficits neurológicos.
As lesões22 da coluna vertebral1 torácica são mais susceptíveis de conduzir à cifose que as da coluna lombar. Um abscesso23 frio pode ocorrer se a infecção2 se estender para ligamentos24 e tecidos moles adjacentes. Os abscessos18 na região lombar25 podem descender abaixo da bainha do músculo psoas26 até a região femoral e eventualmente corroer a pele27.
Anormalidades neurológicas ocorrem em metade dos casos e podem incluir compressão do canal da medula espinhal21 com paraplegia28, paralisias, alterações da sensibilidade, dor de raiz nervosa e/ou síndrome da cauda equina29. A tuberculose4 da espinha cervical é menos comum, mas potencialmente gera complicações neurológicas mais graves. As secções torácica e lombar da coluna são afetadas quase igualmente, com leve predomínio da coluna torácica. Em conjunto, as duas representam 80-90% dos casos de Mal de Pott e os casos restantes ocorrem na coluna cervical30. Quase todos os pacientes com a doença têm algum grau de deformação da coluna (cifose). Uma grande proporção de pacientes com doença de Pott não apresenta a doença fora dos ossos. Apenas 10-38% dos casos estão associados à tuberculose4 não óssea.
Como o médico diagnostica o Mal de Pott?
A primeira aproximação do diagnóstico31 deve partir dos sintomas13 relatados pelo paciente e por um detalhado exame físico, com avaliação do alinhamento da coluna, inspeção32 da pele27, avaliação da massa subcutânea33 do flanco34 e exame neurológico minucioso. Os estudos de laboratório utilizados para o diagnóstico31 incluem teste tuberculínico, taxa de sedimentação de eritrócitos35 e estudos microbiológicos36. As alterações radiográficas mostram destruição lítica do corpo vertebral, colapso17 das vértebras, esclerose37 reativa, sombra alargada do músculo psoas26, com ou sem calcificação38, placas39 vertebrais osteoporóticas e discos intervertebrais reduzidos ou destruídos.
A tomografia computadorizada40 fornece detalhe das lesões22 líticas, das escleroses, do colapso17 de disco e do rompimento de estruturas ósseas. Procedimentos guiados por tomografia computadorizada40 podem ser usados para orientar a amostragem das estruturas ósseas ou dos tecidos moles afetados. A ressonância magnética41 é mais eficaz para demonstrar a extensão da doença em tecidos moles e a propagação da tuberculose4 para os ligamentos24 e para demonstrar a compressão neural. A biópsia42 das lesões22 ósseas guiada por tomografia computadorizada40 é um procedimento seguro, que permite obter uma amostra para confirmar o diagnóstico31 e para fazer cultura e testes de sensibilidade. O diagnóstico31 do Mal de Pott impõe a verificação de tuberculose4 extra-óssea.
Como o médico trata o Mal de Pott?
As opiniões diferem quanto a se o tratamento de escolha deve ser apenas quimioterapia43 conservadora ou uma combinação de quimioterapia43 e cirurgia. Melhor é que a decisão seja individualizada para cada paciente e a cirurgia não seja indicada de rotina. As cintas de imobilização, uma forma tradicional de tratamento, atualmente têm sido descartadas. Na medida do possível, os pacientes com Mal de Pott devem ser tratados com órteses44 externas. O tratamento do Mal de Pott é longo e deve durar de seis a nove meses contínuos e muitos especialistas ainda recomendam estendê-lo para nove a doze meses em casos de múltiplos focos vertebrais. Por isso, os pacientes devem ser monitorizados para que seja avaliada a sua resposta à terapia e o correto cumprimento da medicação. No entanto, para casos selecionados, com a indicação de cirurgias que permitam o debridamento45 (debridar46 = retirar os tecidos mortos ou danificados) da lesão47, uma terapia de quatro a cinco meses pode ser suficiente.
Como evolui o Mal de Pott?
Os tratamentos atuais são altamente eficazes se a doença não é complicada por deformidade grave ou déficit neurológico estabelecido. Os tratamentos ou estratégias médicas e cirúrgicas combinadas podem controlar a doença na maioria dos pacientes.
Quais são as complicações possíveis do Mal de Pott?
O envolvimento tuberculoso da coluna vertebral1 tem potencial para causar morbidades preocupantes, incluindo déficits neurológicos permanentes e deformidades graves.
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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