Neurofibromatoses: conceito, tipos, causas, sintomas, diagnóstico e tratamento
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O que são neurofibromatoses?
As neurofibromatoses, também conhecidas como doença de Von Recklinghausen, são doenças hereditárias, autossômicas dominantes, de evolução progressiva e imprevisível que têm em comum a predisposição ao surgimento de múltiplos tumores benignos no sistema nervoso1. Na verdade, as neurofibromatoses são neurodermatoses cujas manifestações compreendem, além das alterações nervosas, as cutâneas2, representadas por manchas na pele3, sardas axilares e nódulos cutâneos e subcutâneos. O conjunto dessas alterações nervosas e cutâneas2 por vezes assumem aspectos de intensas deformidades corporais ou de tumorações espalhadas por toda a superfície do corpo, o que confere a ele uma aparência particularmente desagradável.
Que tipos existem de neurofibromatoses?
Há três tipos mais importantes de neurofibromatoses, entre outras, denominadas neurofibromatose 1 (NF1), neurofibromatose 2 (NF2) e a Schwannomatose.
Quais são as causas das neurofibromatoses?
As causas principais são hereditárias ou congênitas4. Os filhos de indivíduos acometidos têm 50% de chance de herdar o gene causador da doença.
Os tumores, ditos Schwannomas, são expansões benignas das células de Schwann5 (células6 que produzem a bainha de mielina7 que envolve os axônios8 dos neurônios9 do sistema nervoso periférico10) e são os principais tumores do sistema nervoso periférico10. NF1 e NF2 são entidades distintas, tanto clínica quanto geneticamente. Os neurofibromas são tumores de nervos periféricos, habitualmente múltiplos; neurofibromas solitários são raros. Os neurofibromas tendem a ser mal delimitados e são não encapsulados.
A NF1 é a forma mais comum da doença, causada por defeito no cromossomo11 17, resultando em disfunção da proteína denominada neurofibromina. Em metade dos casos há história compatível com herança autossômica12 dominante. A outra metade parece decorrer de uma mutação genética13. A NF2 é devido a mutações do cromossomo11 22 e leva à disfunção de outra proteína, a merlina; a Schwannomatose ainda não tem a sua localização genética precisada e o defeito molecular que a causa não é bem conhecido.
Quais são os principais sinais14 e sintomas15 das neurofibromatoses?
De modo geral, as manifestações neurológicas das neurofibromatoses aparecem posteriormente ao quadro cutâneo16 e se caracterizam por tumorações dos nervos raqueanos e/ou cranianos, principalmente os nervos acústico, trigêmeo, ulnar, radial, mediano, intercostais17, plexo braquial18 e cauda equina19. Podem também ocorrer manifestações oftalmológicas, cifoscoliose20, diabetes insipidus21, malformações22 de vísceras, tumores renais e no aparelho digestivo23.
- A NF1 mostra tumores nervosos (neurofibromas) geralmente espalhados pelo corpo e manchas marrons na pele3. Essas lesões24 surgem na infância e se acompanham de desordens cognitivas e esqueléticas. Elas podem afetar os olhos25, levando à perda de visão26, e os nervos da região da virilha ou dos órgãos sexuais causando impotência27. Raramente sofrem malignização. Podem ocorrer também lesões24 pigmentadas da pele3 (manchas café-com-leite), dificuldades de aprendizagem, baixa estatura, timidez e dificuldade de fala e de voz. Em casos raros pode acontecer de haver tumores no sistema nervoso central28 e problemas na coluna vertebral29. Esses pacientes também sofrem de várias anomalias ósseas e têm uma maior tendência a outros tipos de tumores nervosos.
- A NF2 é bem menos incidente30 que a NF1. Em geral desenvolve uma série de tumores das células de Schwann5. Esses schwannomas frequentemente são encontrados nos nervos acústicos, bilaterais e outros tumores como os meningiomas e gliomas. Também podem produzir manchas marrons, cor de café com leite, na pele3. É mais restrita ao sistema nervoso1 e aos olhos25.
- Na Schwannomatose, a principal manifestação é a dor neuropática31 intratável, relacionada com a presença de múltiplos schwannomas.
Os Schwannomas geralmente são benignos e incidem sobretudo na meia idade. Têm grande preferência pelas raízes sensitivas, embora possam ocorrer ao longo dos nervos. Nos nervos cerebrais praticamente apenas ocorrem no nervo vestíbulo-coclear e (mais raramente) na raiz do nervo trigêmeo32. Pode acometer também o canal espinal, sempre em raízes sensitivas dorsais. Quando afetam nervos, os schwannomas quase sempre ocorrem próximos ao cotovelo, punho e joelho e no mediastino33 posterior. À inspeção34 mostram-se sólidos, arredondados e bem delimitados. Podem ser múltiplos ou únicos e na maioria das vezes são benignos. Raramente, os tumores localizados em nervos podem malignar-se. Clinicamente eles podem causar sintomas15 de compressão nervosa ou interrupção da transmissão de impulsos e sintomas15 como déficits sensoriais, tonturas35, vertigens36, perda de equilíbrio, ataxia37, dor retroauricular38, hipertensão39 intracraniana, dor radicular, compressão medular e bloqueio da circulação40 de líquor41 e outros.
Como o médico diagnostica as neurofibromatoses?
O diagnóstico42 das neurofibromatoses se baseia na observação do quando clínico, em dados hereditários e exames radiológicos, de tomografia computadorizada43 ou de ressonância magnética44. Existem testes de DNA para portadores de neurofibromatoses, mas eles costumam ser usados na NF2 para identificar se uma criança com poucos sinais14 é portadora da doença, visto que ela apenas se manifesta tardiamente. A biópsia45 cutânea46 e nervosa pode ajudar a precisar alguns casos.
Em virtude das possíveis complicações da doença, as pessoas acometidas devem se submeter periodicamente a uma audiometria47, a um exame oftalmológico, à tomada de pressão arterial48 e ao exame da coluna vertebral29.
Como o médico trata as neurofibromatoses?
Ainda não há tratamento específico nem cura para as neurofibromatoses. Mas muito se pode fazer para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida. A abordagem adequada do problema tem de ser realizada por um conjunto de especialistas de diferentes profissões. A abordagem paliativa dos schwannomas, visando aliviar os sintomas15, por exemplo, é basicamente cirúrgica, mas quando não é possível a remoção total, os tumores recidivam e pioram o prognóstico49.
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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