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Neurofibromatoses: conceito, tipos, causas, sintomas, diagnóstico e tratamento

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O que são neurofibromatoses?

As neurofibromatoses, também conhecidas como doença de Von Recklinghausen, são doenças hereditárias, autossômicas dominantes, de evolução progressiva e imprevisível que têm em comum a predisposição ao surgimento de múltiplos tumores benignos no sistema nervoso1. Na verdade, as neurofibromatoses são neurodermatoses cujas manifestações compreendem, além das alterações nervosas, as cutâneas2, representadas por manchas na pele3, sardas axilares e nódulos cutâneos e subcutâneos. O conjunto dessas alterações nervosas e cutâneas2 por vezes assumem aspectos de intensas deformidades corporais ou de tumorações espalhadas por toda a superfície do corpo, o que confere a ele uma aparência particularmente desagradável.

Que tipos existem de neurofibromatoses?

Há três tipos mais importantes de neurofibromatoses, entre outras, denominadas neurofibromatose 1 (NF1), neurofibromatose 2 (NF2) e a Schwannomatose.

Quais são as causas das neurofibromatoses?

As causas principais são hereditárias ou congênitas4. Os filhos de indivíduos acometidos têm 50% de chance de herdar o gene causador da doença.

Os tumores, ditos Schwannomas, são expansões benignas das células de Schwann5 (células6 que produzem a bainha de mielina7 que envolve os axônios8 dos neurônios9 do sistema nervoso periférico10) e são os principais tumores do sistema nervoso periférico10. NF1 e NF2 são entidades distintas, tanto clínica quanto geneticamente. Os neurofibromas são tumores de nervos periféricos, habitualmente múltiplos; neurofibromas solitários são raros. Os neurofibromas tendem a ser mal delimitados e são não encapsulados.

A NF1 é a forma mais comum da doença, causada por defeito no cromossomo11 17, resultando em disfunção da proteína denominada neurofibromina. Em metade dos casos há história compatível com herança autossômica12 dominante. A outra metade parece decorrer de uma mutação genética13. A NF2 é devido a mutações do cromossomo11 22 e leva à disfunção de outra proteína, a merlina; a Schwannomatose ainda não tem a sua localização genética precisada e o defeito molecular que a causa não é bem conhecido.

Quais são os principais sinais14 e sintomas15 das neurofibromatoses?

De modo geral, as manifestações neurológicas das neurofibromatoses aparecem posteriormente ao quadro cutâneo16 e se caracterizam por tumorações dos nervos raqueanos e/ou cranianos, principalmente os nervos acústico, trigêmeo, ulnar, radial, mediano, intercostais17, plexo braquial18 e cauda equina19. Podem também ocorrer manifestações oftalmológicas, cifoscoliose20, diabetes insipidus21, malformações22 de vísceras, tumores renais e no aparelho digestivo23.

  • A NF1 mostra tumores nervosos (neurofibromas) geralmente espalhados pelo corpo e manchas marrons na pele3. Essas lesões24 surgem na infância e se acompanham de desordens cognitivas e esqueléticas. Elas podem afetar os olhos25, levando à perda de visão26, e os nervos da região da virilha ou dos órgãos sexuais causando impotência27. Raramente sofrem malignização. Podem ocorrer também lesões24 pigmentadas da pele3 (manchas café-com-leite), dificuldades de aprendizagem, baixa estatura, timidez e dificuldade de fala e de voz. Em casos raros pode acontecer de haver tumores no sistema nervoso central28 e problemas na coluna vertebral29. Esses pacientes também sofrem de várias anomalias ósseas e têm uma maior tendência a outros tipos de tumores nervosos.
  • A NF2 é bem menos incidente30 que a NF1. Em geral desenvolve uma série de tumores das células de Schwann5. Esses schwannomas frequentemente são encontrados nos nervos acústicos, bilaterais e outros tumores como os meningiomas e gliomas. Também podem produzir manchas marrons, cor de café com leite, na pele3. É mais restrita ao sistema nervoso1 e aos olhos25.
  • Na Schwannomatose, a principal manifestação é a dor neuropática31 intratável, relacionada com a presença de múltiplos schwannomas.

Os Schwannomas geralmente são benignos e incidem sobretudo na meia idade. Têm grande preferência pelas raízes sensitivas, embora possam ocorrer ao longo dos nervos. Nos nervos cerebrais praticamente apenas ocorrem no nervo vestíbulo-coclear e (mais raramente) na raiz do nervo trigêmeo32. Pode acometer também o canal espinal, sempre em raízes sensitivas dorsais. Quando afetam nervos, os schwannomas quase sempre ocorrem próximos ao cotovelo, punho e joelho e no mediastino33 posterior. À inspeção34 mostram-se sólidos, arredondados e bem delimitados. Podem ser múltiplos ou únicos e na maioria das vezes são benignos. Raramente, os tumores localizados em nervos podem malignar-se. Clinicamente eles podem causar sintomas15 de compressão nervosa ou interrupção da transmissão de impulsos e sintomas15 como déficits sensoriais, tonturas35, vertigens36, perda de equilíbrio, ataxia37, dor retroauricular38, hipertensão39 intracraniana, dor radicular, compressão medular e bloqueio da circulação40 de líquor41 e outros.

Como o médico diagnostica as neurofibromatoses?

O diagnóstico42 das neurofibromatoses se baseia na observação do quando clínico, em dados hereditários e exames radiológicos, de tomografia computadorizada43 ou de ressonância magnética44. Existem testes de DNA para portadores de neurofibromatoses, mas eles costumam ser usados na NF2 para identificar se uma criança com poucos sinais14 é portadora da doença, visto que ela apenas se manifesta tardiamente. A biópsia45 cutânea46 e nervosa pode ajudar a precisar alguns casos.

Em virtude das possíveis complicações da doença, as pessoas acometidas devem se submeter periodicamente a uma audiometria47, a um exame oftalmológico, à tomada de pressão arterial48 e ao exame da coluna vertebral29.

Como o médico trata as neurofibromatoses?

Ainda não há tratamento específico nem cura para as neurofibromatoses. Mas muito se pode fazer para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida. A abordagem adequada do problema tem de ser realizada por um conjunto de especialistas de diferentes profissões. A abordagem paliativa dos schwannomas, visando aliviar os sintomas15, por exemplo, é basicamente cirúrgica, mas quando não é possível a remoção total, os tumores recidivam e pioram o prognóstico49.

ABCMED, 2013. Neurofibromatoses: conceito, tipos, causas, sintomas, diagnóstico e tratamento. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/505109/neurofibromatoses-conceito-tipos-causas-sintomas-diagnostico-e-tratamento.htm>. Acesso em: 29 nov. 2020.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Sistema nervoso: O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal e a porção periférica está constituída pelos nervos cranianos e espinhais, pelos gânglios e pelas terminações nervosas.
2 Cutâneas: Que dizem respeito à pele, à cútis.
3 Pele: Camada externa do corpo, que o protege do meio ambiente. Composta por DERME e EPIDERME.
4 Congênitas: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
5 Células de Schwann: Células da neuroglia do sistema nervoso periférico as quais formam as bainhas isolantes de mielina dos axônios periféricos.
6 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
7 Bainha de mielina: É uma bainha rica em lipídeos revestindo muitos axônios tanto no sistema nervoso central como no sistema nervoso periférico. Ela é um isolante elétrico que permite uma condução mais rápida e mais energeticamente eficiente dos impulsos nervosos. Esta bainha é formada pelas membranas celulares das células da glia (células de Schwann no sistema nervoso periférico e oligodendróglia no sistema nervoso central).
8 Axônios: Prolongamento único de uma célula nervosa. Os axônios atuam como condutores dos impulsos nervosos e só possuem ramificações na extremidade. Em toda sua extensão, o axônio é envolvido por um tipo celular denominado célula de Schwann.
9 Neurônios: Unidades celulares básicas do tecido nervoso. Cada neurônio é formado por corpo, axônio e dendritos. Sua função é receber, conduzir e transmitir impulsos no SISTEMA NERVOSO. Sinônimos: Células Nervosas
10 Sistema Nervoso Periférico: Sistema nervoso localizado fora do cérebro e medula espinhal. O sistema nervoso periférico compreende as divisões somática e autônoma. O sistema nervoso autônomo inclui as subdivisões entérica, parassimpática e simpática. O sistema nervoso somático inclui os nervos cranianos e espinhais e seus gânglios e receptores sensitivos periféricos. Vias Neurais;
11 Cromossomo: Cromossomos (Kroma=cor, soma=corpo) são filamentos espiralados de cromatina, existente no suco nuclear de todas as células, composto por DNA e proteínas, sendo observável à microscopia de luz durante a divisão celular.
12 Autossômica: 1. Referente a autossomo, ou seja, ao cromossomo que não participa da determinação do sexo; eucromossomo. 2. Cujo gene está localizado em um dos autossomos (diz-se da herança de características). As doenças gênicas podem ser classificadas segundo o seu padrão de herança genética em: autossômica dominante (só basta um alelo afetado para que se manifeste a afecção), autossômica recessiva (são necessários dois alelos com mutação para que se manifeste a afecção), ligada ao cromossomo sexual X e as de herança mitocondrial (necessariamente herdadas da mãe).
13 Mutação genética: É uma alteração súbita no genótipo de um indivíduo, sem relação com os ascendentes, mas passível de ser herdada pelos descendentes.
14 Sinais: São alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida.
15 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
16 Cutâneo: Que diz respeito à pele, à cútis.
17 Intercostais: Localizados entre as costelas.
18 Plexo Braquial: A maior rede de fibras nervosas que inervam a extremidade superior. O plexo braquial estende-se do pescoço até a axila. Em humanos, os nervos deste plexo usualmente se originam dos segmentos inferior cervival e primeiro torácico da medula espinhal (C5-C8 e T1), porém variações não são incomuns.
19 Cauda equina: Parte inferior da MEDULA ESPINHAL formada pelas raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas.
20 Cifoscoliose: Também chamada de cifoescoliose, é uma deformação complexa da coluna vertebral que associa uma cifose à escoliose.
21 Diabetes insipidus: Condição caracterizada por micções freqüentes e volumosas, sede excessiva e sensação de fraqueza. Esta condição pode ser causada por um defeito na glândula pituitária ou no rim. Na diabetes insipidus os níveis de glicose estão normais.
22 Malformações: 1. Defeito na forma ou na formação; anomalia, aberração, deformação. 2. Em patologia, é vício de conformação de uma parte do corpo, de origem congênita ou hereditária, geralmente curável por cirurgia. Ela é diferente da deformação (que é adquirida) e da monstruosidade (que é incurável).
23 Aparelho digestivo: O aparelho digestivo ou digestório realiza a digestão, processo que transforma os alimentos em substâncias passíveis de serem absorvidas pelo organismo. Os materiais não absorvidos são eliminados por este sistema. Ele é composto pelo tubo digestivo e por glândulas anexas.
24 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
25 Olhos:
26 Visão: 1. Ato ou efeito de ver. 2. Percepção do mundo exterior pelos órgãos da vista; sentido da vista. 3. Algo visto, percebido. 4. Imagem ou representação que aparece aos olhos ou ao espírito, causada por delírio, ilusão, sonho; fantasma, visagem. 5. No sentido figurado, concepção ou representação, em espírito, de situações, questões etc.; interpretação, ponto de vista. 6. Percepção de fatos futuros ou distantes, como profecia ou advertência divina.
27 Impotência: Incapacidade para ter ou manter a ereção para atividades sexuais. Também chamada de disfunção erétil.
28 Sistema Nervoso Central: Principais órgãos processadores de informação do sistema nervoso, compreendendo cérebro, medula espinhal e meninges.
29 Coluna vertebral:
30 Incidente: 1. Que incide, que sobrevém ou que tem caráter secundário; incidental. 2. Acontecimento imprevisível que modifica o desenrolar normal de uma ação. 3. Dificuldade passageira que não modifica o desenrolar de uma operação, de uma linha de conduta.
31 Neuropática: Referente à neuropatia, que é doença do sistema nervoso.
32 Nervo Trigêmeo: O quinto e maior nervo craniano. O nervo trigêmeo é um nervo misto, composto de uma parte motora e sensitiva. A parte sensitiva, maior, forma os nervos oftálmico, mandibular e maxilar que transportam fibras aferentes sensitivas de estímulos internos e externos provenientes da pele, músculos e junturas da face e boca, e dentes. A maioria destas fibras se originam de células do gânglio trigeminal e projetam para o núcleo do trigêmeo no tronco encefálico. A parte motora, menor, nasce do núcleo motor do trigêmeo no tronco encefálico e inerva os músculos da mastigação. Sinônimos: V Nervo Craniano; V Par Craniano; Nervo Craniano V; Quinto Nervo Craniano
33 Mediastino: Região anatômica do tórax onde se localizam diversas estruturas, dentre elas o coração.
34 Inspeção: 1. Ato ou efeito de inspecionar; exame, vistoria, inspecionamento. 2. Ato ou efeito de fiscalizar; fiscalização, supervisão, observação. 3. Exame feito por inspetor (es).
35 Tonturas: O indivíduo tem a sensação de desequilíbrio, de instabilidade, de pisar no vazio, de que vai cair.
36 Vertigens: O termo vem do latim “vertere” e quer dizer rodar. A definição clássica de vertigem é alucinação do movimento. O indivíduo vê os objetos do ambiente rodarem ao seu redor ou seu corpo rodar em relação ao ambiente.
37 Ataxia: Reflete uma condição de falta de coordenação dos movimentos musculares voluntários podendo afetar a força muscular e o equilíbrio de uma pessoa. É normalmente associada a uma degeneração ou bloqueio de áreas específicas do cérebro e cerebelo. É um sintoma, não uma doença específica ou um diagnóstico.
38 Retroauricular: Localizado atrás da orelha.
39 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
40 Circulação: 1. Ato ou efeito de circular. 2. Facilidade de se mover usando as vias de comunicação; giro, curso, trânsito. 3. Movimento do sangue, fluxo de sangue através dos vasos sanguíneos do corpo e do coração.
41 Líquor: Líquido cefalorraquidiano (LCR), também conhecido como líquor ou fluido cérebro espinhal, é definido como um fluido corporal estéril, incolor, encontrado no espaço subaracnoideo no cérebro e na medula espinhal (entre as meninges aracnoide e pia-máter). Caracteriza-se por ser uma solução salina pura, com baixo teor de proteínas e células, atuando como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal. Possui também a função de fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroidais, epitélio ventricular e espaço subaracnoideo em uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora. Em recém-nascidos, este líquido é encontrado em um volume que varia entre 10 a 60 mL, enquanto que no adulto fica entre 100 a 150 mL.
42 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
43 Tomografia computadorizada: Exame capaz de obter imagens em tons de cinza de “fatias” de partes do corpo ou de órgãos selecionados, as quais são geradas pelo processamento por um computador de uma sucessão de imagens de raios X de alta resolução em diversos segmentos sucessivos de partes do corpo ou de órgãos.
44 Ressonância magnética: Exame que fornece imagens em alta definição dos órgãos internos do corpo através da utilização de um campo magnético.
45 Biópsia: 1. Retirada de material celular ou de um fragmento de tecido de um ser vivo para determinação de um diagnóstico. 2. Exame histológico e histoquímico. 3. Por metonímia, é o próprio material retirado para exame.
46 Cutânea: Que diz respeito à pele, à cútis.
47 Audiometria: Método utilizado para estudar a capacidade e acuidade auditivas perante diferentes freqüências sonoras.
48 Pressão arterial: A relação que define a pressão arterial é o produto do fluxo sanguíneo pela resistência. Considerando-se a circulação como um todo, o fluxo total é denominado débito cardíaco, enquanto a resistência é denominada de resistência vascular periférica total.
49 Prognóstico: 1. Juízo médico, baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas, em relação à duração, à evolução e ao termo de uma doença. Em medicina, predição do curso ou do resultado provável de uma doença; prognose. 2. Predição, presságio, profecia relativos a qualquer assunto. 3. Relativo a prognose. 4. Que traça o provável desenvolvimento futuro ou o resultado de um processo. 5. Que pode indicar acontecimentos futuros (diz-se de sinal, sintoma, indício, etc.). 6. No uso pejorativo, pernóstico, doutoral, professoral; prognóstico.
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