Hemossiderose: quando o ferro em excesso pode comprometer pulmões, fígado e coração

A hemossiderose não é uma doença em si, mas uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de ferro nos tecidos do organismo, sob a forma de hemossiderina, um pigmento derivado da degradação da hemoglobina.

Trata-se de um fenômeno que pode ocorrer de forma localizada ou sistêmica, geralmente associado à sobrecarga de ferro secundária a transfusões sanguíneas repetidas, hemorragias alveolares recorrentes, hemólise crônica ou outras condições que alteram o metabolismo do ferro.

O reconhecimento precoce da causa e o manejo adequado são fundamentais para prevenir complicações e preservar a função dos órgãos acometidos.

• O que é a hemossiderose?
• Quais são as diferenças entre a hemocromatose e a hemossiderose?
• Quais são as causas da hemossiderose?
• Qual é a fisiopatologia da hemossiderose?
• Quais são as características clínicas da hemossiderose?
• Como o médico diagnostica a hemossiderose?
• Como o médico trata a hemossiderose?
• Como evolui a hemossiderose e quais são as possíveis complicações?

O que é a hemossiderose?

A hemossiderose é definida como o depósito anormal de hemossiderina nos tecidos, especialmente no fígado, baço, medula óssea, pulmões e sistema reticuloendotelial. Diferentemente da hemocromatose, que é uma doença caracterizada por sobrecarga de ferro com deposição predominante em células parenquimatosas e consequente lesão tecidual progressiva, a hemossiderose caracteriza-se, inicialmente, pelo armazenamento do ferro principalmente em macrófagos e outras células do sistema fagocitário mononuclear, nem sempre levando a lesões estruturais significativas. Entretanto, quando a sobrecarga de ferro é intensa ou prolongada, também pode ocorrer deposição em células parenquimatosas, com dano funcional dos órgãos.

A hemossiderina é um complexo insolúvel de armazenamento de ferro, formado a partir da degradação da ferritina, sendo visualizada ao microscópio por meio de colorações específicas.

Quais são as diferenças entre a hemocromatose e a hemossiderose?

A hemocromatose e a hemossiderose são condições relacionadas ao acúmulo de ferro no organismo, mas apresentam diferenças importantes quanto à causa, ao mecanismo fisiopatológico e às manifestações clínicas. A hemocromatose hereditária é uma doença genética, geralmente causada por mutações no gene HFE, que levam ao aumento da absorção intestinal de ferro ao longo da vida. Como o organismo não possui um mecanismo fisiológico de excreção ativa do ferro, ocorre acúmulo progressivo principalmente em hepatócitos, células pancreáticas, miocárdio, hipófise e outros órgãos, podendo resultar em cirrose, diabetes mellitus, cardiomiopatia, hipogonadismo e outras manifestações.

A hemossiderose, por sua vez, corresponde ao acúmulo de ferro secundário a outras condições clínicas, como transfusões sanguíneas repetidas, hemólise crônica ou hemorragias alveolares recorrentes. O ferro inicialmente acumula-se predominantemente na forma de hemossiderina em macrófagos do sistema fagocitário mononuclear, sendo frequente o acometimento do fígado, baço, medula óssea e pulmões, conforme a causa subjacente. Embora o dano tecidual costume ser menos intenso nas fases iniciais, sobrecargas prolongadas podem evoluir para lesão de órgãos semelhante à observada em outras formas de sobrecarga de ferro.

Quais são as causas da hemossiderose?

As causas da hemossiderose são variadas e, em geral, relacionam-se ao aumento da quantidade de ferro disponível no organismo ou à liberação excessiva de ferro decorrente da destruição de hemácias. Entre as principais causas estão as transfusões sanguíneas repetidas, comuns em pacientes com talassemias, anemia falciforme, síndromes mielodisplásicas, anemia aplástica e outras doenças hematológicas crônicas, levando à sobrecarga transfusional de ferro.

Outra causa importante é a hemólise crônica, presente em doenças como anemia hemolítica autoimune, esferocitose hereditária e hemoglobinopatias.

Também merece destaque a hemossiderose pulmonar, especialmente a hemossiderose pulmonar idiopática e as síndromes de hemorragia alveolar difusa, caracterizadas por episódios repetidos de sangramento nos alvéolos. Doenças autoimunes, como vasculites associadas ao ANCA, síndrome de Goodpasture e lúpus eritematoso sistêmico, também podem causar hemorragia alveolar recorrente e consequente hemossiderose pulmonar.

A exposição ocupacional prolongada a partículas de óxido de ferro pode provocar siderose pulmonar, uma pneumoconiose geralmente benigna, que deve ser diferenciada da hemossiderose pulmonar por apresentar fisiopatologia distinta.

Alterações hereditárias ou adquiridas do metabolismo do ferro também podem coexistir e contribuir para o desenvolvimento de sobrecarga de ferro.

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Qual é a fisiopatologia da hemossiderose?

A fisiopatologia da hemossiderose resulta do desequilíbrio entre a entrada, a utilização, o armazenamento e a distribuição do ferro no organismo. Em condições normais, a homeostase do ferro é rigidamente controlada, principalmente pela hepcidina, hormônio produzido pelo fígado que regula a absorção intestinal e a liberação de ferro pelos macrófagos.

Na hemossiderose, ocorre aumento da disponibilidade de ferro, seja pela destruição aumentada de hemácias, seja pelo aporte repetido de ferro por transfusões sanguíneas. O ferro liberado é inicialmente armazenado na forma de ferritina e, quando sua quantidade excede essa capacidade, transforma-se em hemossiderina, que se acumula principalmente em macrófagos.

Quando a sobrecarga persiste, parte desse ferro pode depositar-se também em células parenquimatosas, favorecendo a formação de espécies reativas de oxigênio, estresse oxidativo, inflamação, fibrose e perda progressiva da função dos órgãos.

Na hemossiderose pulmonar, microhemorragias alveolares repetidas levam ao extravasamento de hemácias para os alvéolos. Essas hemácias são fagocitadas pelos macrófagos alveolares, que passam a acumular hemossiderina, formando os chamados hemossiderófagos, um importante marcador diagnóstico.

Quais são as características clínicas da hemossiderose?

As manifestações clínicas variam conforme a causa, o órgão acometido e o grau de sobrecarga de ferro. Muitos pacientes permanecem assintomáticos nas fases iniciais. Na hemossiderose pulmonar predominam tosse, dispneia, hemoptise (que pode estar ausente em parte dos pacientes, especialmente crianças), anemia ferropriva decorrente das perdas sanguíneas e fadiga. Episódios repetidos podem evoluir para comprometimento respiratório progressivo.

Na hemossiderose hepática podem ocorrer hepatomegalia, elevação de enzimas hepáticas e, em casos avançados, fibrose e cirrose. Nos pacientes com sobrecarga transfusional importante, também pode haver comprometimento cardíaco e endócrino, especialmente quando o excesso de ferro permanece sem tratamento por longo período.

Os sintomas frequentemente refletem tanto a doença de base quanto o acúmulo progressivo de ferro.

Como o médico diagnostica a hemossiderose?

O médico baseia o diagnóstico da hemossiderose na associação entre história clínica, exame físico, exames laboratoriais, métodos de imagem e, quando necessário, avaliação histopatológica. Os exames laboratoriais incluem hemograma, ferritina sérica, saturação da transferrina, ferro sérico e avaliação da função hepática.

É importante lembrar que a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar elevada em processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos, devendo ser interpretada no contexto clínico. Além disso, a saturação da transferrina pode permanecer normal em algumas formas de hemossiderose secundária.

Na hemossiderose pulmonar, radiografia e tomografia computadorizada de tórax podem demonstrar infiltrados alveolares difusos. O lavado broncoalveolar evidencia macrófagos carregados de hemossiderina (hemossiderófagos), achado altamente sugestivo de hemorragia alveolar recorrente.

A biópsia tecidual permanece o método definitivo para demonstrar depósitos de hemossiderina, utilizando a coloração pelo azul da Prússia (reação de Perls). Em pacientes com suspeita de sobrecarga sistêmica de ferro, a ressonância magnética com técnicas de quantificação de ferro (T2 ou R2) tornou-se um método não invasivo amplamente utilizado para estimar a carga de ferro hepática e cardíaca, reduzindo a necessidade de biópsia em muitos casos.

A investigação diagnóstica deve sempre buscar identificar a doença responsável pela sobrecarga de ferro.

Como o médico trata a hemossiderose?

O tratamento depende da causa, da extensão da sobrecarga de ferro e dos órgãos acometidos. O controle da doença de base é a principal medida terapêutica, pois reduz a progressão do acúmulo de ferro. Nos pacientes com sobrecarga transfusional significativa, utilizam-se quelantes de ferro, como deferasirox, deferoxamina ou deferiprona, conforme a indicação clínica, a idade do paciente e o perfil de segurança de cada medicamento.

A flebotomia terapêutica, amplamente utilizada na hemocromatose hereditária, geralmente não está indicada na hemossiderose secundária associada à anemia ou dependência transfusional, podendo ser considerada apenas em situações específicas nas quais não exista anemia significativa.

Na hemossiderose pulmonar idiopática, os corticosteroides constituem o tratamento inicial para controlar a hemorragia alveolar. Nos casos recorrentes ou refratários, podem ser necessários imunossupressores, como azatioprina, micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida, especialmente quando há doença autoimune associada.

Também fazem parte do tratamento o manejo da anemia, o acompanhamento da função dos órgãos acometidos e a monitorização periódica da sobrecarga de ferro.

Como evolui a hemossiderose e quais são as possíveis complicações? 

A evolução da hemossiderose depende da causa, da intensidade da sobrecarga de ferro e da rapidez com que o tratamento é iniciado. Quando a doença de base é controlada, é possível estabilizar o acúmulo de ferro e evitar a progressão do dano aos órgãos.

Entretanto, nos casos crônicos ou sem tratamento, podem ocorrer fibrose pulmonar, insuficiência respiratória crônica, fibrose e cirrose hepáticas, insuficiência hepática, anemia crônica e, nos pacientes com sobrecarga sistêmica importante, cardiomiopatia, arritmias, insuficiência cardíaca e alterações endócrinas, como diabetes mellitus e hipogonadismo.

O excesso de ferro também pode aumentar a suscetibilidade a algumas infecções.

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