Quando microtrombos ameaçam órgãos vitais - conheça a púrpura trombocitopênica trombótica

O que é a púrpura trombocitopênica trombótica?

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma doença hematológica rara, grave e potencialmente fatal, de início geralmente abrupto e curso clínico fulminante, sendo considerada uma emergência médica.

Caracteriza-se pela formação disseminada de microtrombos ricos em plaquetas na microcirculação, decorrente de disfunção grave do sistema regulador do fator de von Willebrand, o que leva à redução da perfusão tecidual e pode comprometer órgãos vitais, especialmente sistema nervoso central, coração e rins, originando manifestações clínicas relacionadas a esses órgãos.

Quais são as causas da púrpura trombocitopênica trombótica?

Os microtrombos observados na PTT resultam de uma deficiência grave, congênita ou adquirida, da enzima ADAMTS13, uma metaloprotease responsável por clivar os multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand (FvW). Na forma adquirida, que corresponde à maioria dos casos, essa deficiência decorre da produção de autoanticorpos inibidores contra a ADAMTS13. Na forma hereditária, também chamada de síndrome de Upshaw-Schulman, há mutações no gene da ADAMTS13, levando à produção insuficiente ou funcionalmente inadequada da enzima.

A redução acentuada da atividade da ADAMTS13 impede a clivagem adequada dos multímeros do FvW, que permanecem excessivamente grandes e altamente trombogênicos, ligando-se de forma intensa às plaquetas e promovendo a formação espontânea de microtrombos, com consequente isquemia e dano aos órgãos-alvo.

Qual é o substrato fisiopatológico da púrpura trombocitopênica trombótica?

O substrato fisiopatológico da PTT está centrado na deficiência crítica da ADAMTS13, enzima fundamental para a regulação da hemostasia primária. Em condições normais, a ADAMTS13 cliva os multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand, limitando sua capacidade de promover adesão plaquetária excessiva. Na PTT, a ausência ou redução marcada dessa atividade enzimática faz com que esses multímeros permaneçam intactos na circulação, aderindo de forma intensa às plaquetas e desencadeando a formação de microtrombos nos pequenos vasos.

Essa obstrução microvascular leva à isquemia tecidual, enquanto o consumo plaquetário resulta em trombocitopenia significativa. Além disso, a passagem dos eritrócitos através dos vasos parcialmente ocluídos causa fragmentação mecânica das hemácias, originando uma anemia hemolítica microangiopática, caracterizada pela presença de esquistócitos no sangue periférico.

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Quais são as características clínicas da púrpura trombocitopênica trombótica?

A apresentação clínica da PTT é heterogênea e variável, não havendo um padrão sintomático uniforme. Os microtrombos podem acometer qualquer órgão, mas há predomínio do comprometimento neurológico e cardíaco, com envolvimento renal geralmente menos intenso quando comparado a outras microangiopatias trombóticas.

Classicamente, a PTT foi descrita pela pêntade composta por febre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, disfunção neurológica e disfunção renal. Entretanto, a presença completa da pêntade é incomum, e o diagnóstico não deve depender dela.

As manifestações neurológicas são frequentes e podem incluir cefaleia, confusão mental, déficits neurológicos focais, convulsões, vertigem e alteração do nível de consciência. Sintomas iniciais comuns incluem fadiga, dispneia, palidez, petéquias e equimoses, embora o sangramento clinicamente significativo seja menos frequente, apesar da trombocitopenia.

Dor abdominal pode ocorrer e está associada à isquemia mesentérica transitória. O envolvimento renal costuma ser leve a moderado, e o acometimento pulmonar é raro. O comprometimento cardíaco, evidenciado por elevação de troponina sérica, é relativamente comum e está associado a pior prognóstico, mesmo na ausência de sintomas cardíacos evidentes.

Como o médico diagnostica a púrpura trombocitopênica trombótica?

O diagnóstico da PTT baseia-se na combinação de achados clínicos e laboratoriais, uma vez que os sintomas podem ser inespecíficos nas fases iniciais. Os exames laboratoriais tipicamente demonstram trombocitopenia e anemia, associadas a sinais de hemólise intravascular, como elevação da lactato desidrogenase, aumento da bilirrubina indireta, redução da haptoglobina e presença de esquistócitos no esfregaço de sangue periférico. A identificação de esquistócitos é um achado fundamental no contexto de microangiopatia trombótica.

A dosagem da atividade da ADAMTS13 é essencial para a confirmação diagnóstica, sendo valores inferiores a 10% fortemente sugestivos de PTT, especialmente quando associados a trombocitopenia e anemia hemolítica. Embora reduções moderadas da atividade possam ocorrer em outras condições graves, como sepse ou neoplasias avançadas, a deficiência profunda é altamente característica da PTT.

Após a remissão clínica, a queda da atividade da ADAMTS13 para valores abaixo de 20% indica alto risco de recaída, mesmo na ausência de alterações hematológicas. A avaliação do comprometimento de órgãos-alvo pode incluir dosagem de troponina sérica e exames de imagem do sistema nervoso central, conforme a apresentação clínica.

Como o médico trata a púrpura trombocitopênica trombótica?

O tratamento da PTT deve ser iniciado imediatamente após a suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial definitiva. A base do tratamento é a troca plasmática terapêutica diária, especialmente na forma adquirida, procedimento que remove os autoanticorpos circulantes e fornece ADAMTS13 funcional por meio do plasma do doador. Na forma hereditária, o tratamento consiste principalmente na infusão de plasma fresco congelado, que repõe a enzima ausente.

A troca plasmática é realizada em ambiente hospitalar, por meio de acesso venoso adequado, e deve ser mantida até a normalização da contagem plaquetária e dos marcadores de hemólise. Quando a troca plasmática não está imediatamente disponível, o plasma fresco congelado pode ser utilizado como medida temporária.

O tratamento farmacológico adjuvante inclui corticosteroides sistêmicos, utilizados para reduzir a produção de autoanticorpos, e agentes imunossupressores, como o rituximabe, especialmente em casos refratários ou recorrentes.

Em situações selecionadas e raras, a esplenectomia pode ser considerada, uma vez que o baço participa da produção de autoanticorpos e da destruição plaquetária, embora atualmente seja menos utilizada devido à eficácia das terapias imunomoduladoras modernas.

Como evolui a púrpura trombocitopênica trombótica?

A evolução da PTT depende da rapidez do diagnóstico e do início do tratamento adequado. Com a terapia moderna, especialmente a troca plasmática associada à imunossupressão, a taxa de sobrevida ultrapassa 80–90%. O tempo de recuperação varia conforme a gravidade inicial e a resposta terapêutica, sendo comum a necessidade de dias a semanas de tratamento hospitalar.

Apesar da remissão clínica, a PTT é uma doença com risco de recorrência, exigindo seguimento prolongado, monitorização da atividade da ADAMTS13 e vigilância clínica contínua. Pacientes submetidos à esplenectomia, quando indicada, geralmente necessitam de quatro a seis semanas para recuperação completa, além de cuidados específicos relacionados à função imunológica.

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