Fragilidade óssea inexplicada? Pode ser displasia fibrosa

O que é displasia fibrosa?

A displasia fibrosa é uma doença óssea benigna de origem genética somática, caracterizada pela substituição do osso normal por tecido fibro-ósseo imaturo e estruturalmente frágil, decorrente de uma alteração na diferenciação e maturação dos osteoblastos. Essa condição ocorre quando o tecido fibro-ósseo anormal substitui o osso saudável, enfraquecendo sua estrutura e podendo levar a complicações como dor, deformidades progressivas, fraturas patológicas e, em alguns casos, compressão de estruturas neurovasculares adjacentes.

Ela pode se manifestar em duas formas principais: (1) monostótica, quando apenas um osso é afetado, o que representa cerca de 70–80% dos casos, e (2) poliostótica, quando múltiplos ossos estão envolvidos, geralmente com início mais precoce e maior impacto clínico. A forma poliostótica costuma se manifestar na infância, enquanto a forma monostótica é frequentemente descoberta incidentalmente em adolescentes ou adultos jovens durante exames de imagem realizados por outros motivos.

Condições associadas incluem:

• A síndrome de McCune-Albright, caracterizada pela associação de displasia fibrosa poliostótica, manchas cutâneas café-com-leite com bordas irregulares e hiperfunção endócrina, como puberdade precoce, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing ou excesso de produção de hormônio do crescimento.
• A síndrome de Mazabraud, uma condição rara caracterizada pela coexistência de displasia fibrosa e mixomas intramusculares benignos.

A transformação maligna é rara, ocorrendo em menos de 1% dos casos, mas o risco é significativamente maior em pacientes previamente submetidos à radioterapia.

Quais são as causas da displasia fibrosa?

A displasia fibrosa é causada por uma mutação ativadora no gene GNAS, localizado no cromossomo 20q13, que codifica a subunidade alfa da proteína G estimuladora (Gsα). Essa mutação resulta em ativação constitutiva da adenilato ciclase, aumento dos níveis intracelulares de AMP cíclico e alteração na diferenciação das células precursoras osteoblásticas, levando à formação de tecido fibro-ósseo anormal.

Trata-se de uma mutação somática pós-zigótica, ou seja, adquirida durante o desenvolvimento embrionário e não herdada dos pais, o que explica o caráter esporádico da doença e a ausência de transmissão hereditária. A extensão da doença depende do momento em que ocorre a mutação durante o desenvolvimento: mutações precoces tendem a causar formas poliostóticas e síndromes associadas, enquanto mutações tardias resultam em formas monostóticas.

Não há associação comprovada com fatores ambientais ou estilo de vida. No entanto, alterações hormonais, como aquelas observadas na puberdade ou durante a gravidez, podem aumentar a atividade metabólica das lesões e exacerbar sintomas, especialmente dor óssea. A radioterapia prévia é um fator de risco conhecido para transformação maligna secundária.

Qual é a fisiopatologia da displasia fibrosa?

A fisiopatologia da displasia fibrosa envolve uma alteração na diferenciação das células-tronco mesenquimais da medula óssea, que passam a produzir tecido fibro-ósseo imaturo em vez de osso lamelar maduro. Esse tecido é composto por uma matriz fibrocelular com trabéculas ósseas imaturas e desorganizadas.

Histologicamente, observam-se trabéculas ósseas imaturas em formato irregular, frequentemente descritas como semelhantes a “letras chinesas”, imersas em estroma fibroso, e tipicamente sem o revestimento osteoblástico (“rim”) característico do osso normal. A transição entre o osso normal e o tecido displásico é geralmente gradual, e não abrupta, o que ajuda a diferenciar essa condição de outras lesões ósseas. Esse tecido anormal apresenta menor resistência mecânica, o que explica a predisposição a deformidades e fraturas.

Radiologicamente, a lesão apresenta frequentemente o aspecto clássico em “vidro fosco”, devido à mistura de matriz fibrosa e mineralização incompleta, embora esse padrão possa variar conforme a idade do paciente e a fase evolutiva da lesão.

Na síndrome de McCune-Albright, a mesma mutação no gene GNAS afeta também tecidos endócrinos, resultando em hiperatividade hormonal autônoma, independente da regulação fisiológica normal.

Quais são as características clínicas da displasia fibrosa?

As manifestações clínicas variam conforme a extensão, localização e atividade da doença. Na forma monostótica, muitos pacientes são assintomáticos e o diagnóstico ocorre incidentalmente. Quando sintomática, a doença pode causar dor óssea localizada, deformidade progressiva ou fratura patológica após trauma mínimo ou mesmo espontaneamente.

Na forma poliostótica, os sintomas são mais evidentes e podem incluir dor crônica, deformidades esqueléticas e discrepâncias no comprimento dos membros. Uma deformidade característica é o encurvamento progressivo do fêmur proximal, conhecido como deformidade em “báculo de pastor”, resultante da fragilidade estrutural do osso.

O envolvimento craniofacial é relativamente comum e pode causar assimetria facial, aumento mandibular ou maxilar, proptose, alterações visuais, perda auditiva, obstrução nasal ou compressão de nervos cranianos, dependendo da localização da lesão.

Na síndrome de McCune-Albright, observam-se manchas café-com-leite com bordas irregulares, geralmente respeitando a linha média corporal, além de alterações endócrinas como puberdade precoce, hipertireoidismo, excesso de hormônio do crescimento ou síndrome de Cushing.

Os ossos mais frequentemente afetados incluem costelas, fêmur, tíbia, ossos craniofaciais e pelve, enquanto o envolvimento das mãos, coluna e esterno é menos comum. 

A atividade da doença costuma ser maior durante a infância e adolescência e frequentemente se estabiliza após a maturidade esquelética, embora a dor possa persistir na vida adulta.

Leia sobre "Cifose e escoliose", "Desvios da coluna" e "Alterações posturais".

Como o médico diagnostica a displasia fibrosa?

O diagnóstico baseia-se principalmente em exames de imagem, associados à avaliação clínica. A radiografia simples é geralmente o exame inicial e pode mostrar uma lesão com aspecto clássico em “vidro fosco”, associada à expansão óssea, adelgaçamento cortical e deformidade estrutural, sem características agressivas típicas de tumores malignos.

A tomografia computadorizada é particularmente útil na avaliação de lesões craniofaciais, permitindo melhor definição anatômica e identificação de compressão de estruturas adjacentes. A ressonância magnética pode auxiliar na avaliação de complicações, mas é menos específica para o diagnóstico primário.

A cintilografia óssea com Tecnécio-99m é útil para identificar todas as áreas afetadas e determinar a extensão da doença, especialmente na forma poliostótica.

Os exames de imagem não são utilizados para diagnosticar diretamente alterações endócrinas, mas podem identificar lesões associadas; a avaliação hormonal é feita por exames laboratoriais específicos.

A biópsia óssea não é necessária na maioria dos casos, sendo reservada para situações em que há dúvida diagnóstica ou suspeita de transformação maligna.

Como o médico trata a displasia fibrosa?

O tratamento depende da presença de sintomas, da localização e do impacto funcional da doença. Pacientes assintomáticos, especialmente com doença monostótica, podem ser tratados apenas com acompanhamento clínico e radiológico periódico. O tratamento medicamentoso é indicado principalmente para o controle da dor. Os bifosfonatos, como pamidronato intravenoso ou alendronato oral, podem reduzir a dor óssea em alguns pacientes, embora não revertam a lesão nem interrompam completamente sua progressão. Esses medicamentos atuam reduzindo a atividade osteoclástica e o remodelamento ósseo anormal. O uso de bifosfonatos deve ser individualizado, e sua eficácia é maior no controle da dor do que na prevenção de deformidades ou fraturas.

A cirurgia é indicada quando há fraturas, deformidades progressivas, compressão nervosa ou comprometimento funcional significativo. Os procedimentos podem incluir fixação interna com hastes intramedulares, osteotomias corretivas e estabilização estrutural, especialmente em ossos de carga como o fêmur.

A curetagem isolada com enxerto ósseo apresenta altas taxas de recorrência e geralmente não é recomendada como tratamento único em ossos de carga.

No envolvimento craniofacial, a cirurgia pode ser necessária para descompressão de nervos ou correção estética e funcional.

Nas formas associadas à síndrome de McCune-Albright, o tratamento adequado das alterações endócrinas é essencial e deve ser conduzido por endocrinologista.

Como evolui a displasia fibrosa?

A displasia fibrosa é uma condição benigna, com evolução geralmente lenta. A forma monostótica frequentemente permanece estável após a maturidade esquelética e tem excelente prognóstico. As formas poliostóticas podem apresentar maior morbidade, especialmente quando associadas a deformidades, fraturas ou alterações endócrinas.

A transformação maligna é rara, ocorrendo em menos de 1% dos casos, e os tumores mais frequentemente associados incluem osteossarcoma, fibrossarcoma e condrossarcoma, principalmente em pacientes previamente submetidos à radioterapia.

A maioria dos pacientes tem expectativa de vida normal, especialmente quando acompanhada adequadamente. O manejo multidisciplinar, envolvendo ortopedistas, endocrinologistas e radiologistas, contribui significativamente para melhores resultados clínicos.

Quais são as complicações possíveis da displasia fibrosa?

As complicações incluem deformidades ósseas progressivas, fraturas patológicas e dor crônica. Em ossos de carga, essas alterações podem levar a limitação funcional e incapacidade. O envolvimento da coluna pode causar escoliose, enquanto o acometimento craniofacial pode resultar em compressão de nervos cranianos, levando a perda visual, perda auditiva ou alterações neurológicas.

Alterações biomecânicas secundárias às deformidades podem predispor ao desenvolvimento precoce de osteoartrite nas articulações adjacentes.

Na síndrome de McCune-Albright, complicações endócrinas podem incluir puberdade precoce, hipertireoidismo, acromegalia e síndrome de Cushing, que requerem tratamento específico.

Embora rara, a transformação maligna é a complicação mais grave e deve ser suspeitada diante de dor progressiva inexplicada, crescimento rápido da lesão ou alterações radiológicas sugestivas de agressividade.

Com diagnóstico adequado e acompanhamento regular, a maioria dos pacientes apresenta boa qualidade de vida e controle satisfatório dos sintomas.