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Exame de urina: elementos e sedimentos anormais (EAS)

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O que é o exame de elementos e sedimentos anormais (EAS) da urina1?

O exame de elementos e sedimentos anormais (EAS) da urina1, ou exame de urina2 tipo I, é um exame de rotina e corriqueiro, que procura fazer análise física (cor, aspecto, gravidade específica), análise química (pesquisa de pH, albumina3, glicose4, bilirrubina5, cetona, etc.) e pesquisa de elementos anormais no sedimento da urina1, como eritrócitos6, leucócitos7, cilindros, bactérias, células8 epiteliais, cristais, entre outros.

Como é feito o exame de elementos e sedimentos anormais (EAS) da urina1?

De preferência, deve-se colher a primeira urina1 da manhã, em recipiente estéril, em geral fornecido pelo laboratório que procederá a análise. Comumente é usada a primeira urina1 da manhã, mas isso não é obrigatório e a urina1 pode ser coletada em qualquer período do dia. A urina1 deve ser levada ao laboratório dentro de uma hora após ser coletada e se isso não for possível deve ser mantida sob refrigeração, pelo prazo máximo de seis horas. O primeiro jato deve ser desprezado e serve para eliminar as impurezas que possam estar na uretra9. Colhe-se o jato médio (40-50 ml de urina1), desprezando-se também o jato final. Os homens devem lavar e secar previamente o pênis10, com gaze estéril ou toalha bem limpa, retrair inteiramente o prepúcio11 e urinar sem contato com a urina1. As mulheres devem lavar a região genital de frente para trás, enxaguar e secar, também usando gaze estéril ou toalha limpa e, ao urinar, manter os grandes lábios da vagina12 afastados, de modo que a urina1 seja colhida sem contato com o corpo. As crianças devem colher a urina1 no laboratório, sempre que possível, e com cuidados especiais de assepsia13. Mesmo em adultos, o ideal é colher a urina1 no próprio laboratório, pois quanto mais fresca estiver a amostra, mais confiáveis serão seus resultados.

No laboratório o exame é feito por partes. O médico examinará macroscopicamente o aspecto físico da urina1 (coloração, presença de sedimentos, odor, etc.) e em seguida submeterá a urina1 a reações químicas, observando algumas gotas ao microscópio. Por meio desses recursos, o laboratorista detecta a presença e a quantidade de vários componentes da urina1.

Por que fazer a pesquisa de elementos e sedimentos anormais (EAS) na urina1?

O exame de EAS fornece informações úteis no diagnóstico14 e seguimento de várias doenças renais e extrarrenais, e dá uma visão15 do trato genitourinário como um todo. Trata-se de um exame simples e indolor, obtido de uma amostra de urina1 colhida de forma não-invasiva, de baixo custo e facilmente accessível. Tudo isso faz do EAS um exame muito solicitado. A presença de glicose4 na amostra de urina1 pode sugerir diabetes16 ou alguma lesão17 tubular. A proteinúria18, se moderada, indica disfunção tubular ou lesão17 glomerular, quando é mais elevada. Em doenças renais, a pesquisa de elementos anormais (leucócitos7, eritrócitos6, bactérias, etc.) tem papel fundamental na detecção e acompanhamento das doenças. A hematúria19, correspondente ao aumento do número de eritrócitos6 na urina1, permite estudar a morfologia dos eritrócitos6, de grande interesse no diagnóstico14 e avaliação de muitas enfermidades. Os cilindros que podem aparecer na urina1 são precipitados proteicos moldados na luz do túbulo renal20 e podem englobar células8, bactérias, hematina e outros elementos e, dessa forma, dão informações sobre o que ocorre nos néfrons21. A presença de leucócitos7 é um indicador de inflamação22 ou infecção23 no trajeto da urina1. Se a urocultura, que normalmente é solicitada a seguir, der resultado negativo, a presença de leucócitos7 pode ser manifestação de infecção23 por clamídia, tuberculose24 do trato urinário25, cálculo26 urinário, nefrite27 túbulo-intersticial28, processos inflamatórios pélvicos29, etc. A presença de um grande número de bactérias, se não for devido à contaminação, indica a possibilidade de infecção23. Se as células8 epiteliais estiverem presentes em grande número na urina1, deve-se proceder à análise citológica do sedimento urinário, em amostra especificamente colhida para este fim. O exame de EAS apresenta muitos falsos positivos e falsos negativos e, por isso, não dá para se fechar qualquer diagnóstico14 apenas com os resultados desse exame. Outros exames confirmatórios mais complexos devem ser empreendidos.

Qual o significado clínico dos exames de elementos e sedimentos anormais (EAS) da urina1?

Os valores de referência, considerados normais, são:

  • Densidade da urina1: os valores normais variam de 1005 a 1035, considerando-se a densidade da água pura igual a 1000. Quanto mais próxima de 1005, mais clara é a aparência da urina1 e quanto mais próxima de 1035, mais amarelada e com odor mais forte. Uma densidade baixa ocorre quando há uso excessivo de líquidos por via intravenosa, insuficiência renal30 crônica, hipotermia31, aumento da pressão intracraniana e hipertensão arterial32. Uma densidade alta sugere desidratação33, diarreia34, vômitos35, febre36, diabetes mellitus37, glomerulonefrite38, insuficiência cardíaca congestiva39, etc.
  • pH da urina1: o pH normal da urina1 varia entre 5,5 e 7,0; sendo a urina1 mais ácida quanto menor o valor do seu pH e mais alcalina quanto maior for esse valor. A acidez da urina1 pode ser útil no tratamento das infecções40 do trato urinário25, pois os micro-organismos geralmente não se multiplicam em meio ácido. O pH da urina1 revela a capacidade ou incapacidade dos rins41 de secretar ou reabsorver ácidos ou bases. Valores altos podem indicar presença de cálculos renais e infecção23 das vias urinárias. Valores baixos indicam perda de potássio, dieta rica em proteínas42, infecção23 das vias urinárias, diarreias severas ou o uso de anestésicos.
  • Glicose4 na urina1: normalmente a urina1 não mostra presença de glicose4 e a ocorrência dela pode significar que os níveis sanguíneos também estão altos, seja pela presença de diabetes16, seja por uma doença dos túbulos renais.
  • Proteínas42 na urina1: em situações normais, as proteínas42 só estão presentes em muito pequenas quantidades, que nem costumam ser detectadas. Ela ocorre em diversas doenças renais e no diabetes mellitus37.
  • Hemácias43 na urina1 (sangue44 na urina1): em condições normais a quantidade de hemácias43 na urina1 é desprezível. Os valores normais da presença de hemácias43 são menores que 3 a 5 hemácias43 por campo do microscópico45, ou menos que 10.000 células8 por mililitro. Uma quantidade maior de hemácias43 está presente nas hemorragias46 urinárias (infecções40, cálculo26 renal20, tumores, etc.). A mulher menstruada pode apresentar hemácias43 na urina1 por contaminação durante a coleta.
  • Leucócitos7 na urina1 (pus47 na urina1): a presença de leucócitos7 na urina1 costuma indicar que há alguma inflamação22 nas vias urinárias, mas eles podem estar presentes em várias outras situações.
  • Corpos cetônicos na urina1: normalmente a produção de cetonas é muito baixa e estas não estão presentes na urina1. Corpos cetônicos estão presentes em pacientes diabéticos ou em casos de jejum prolongado.
  • Urobilinogênio e bilirrubina5 na urina1: também normalmente ausentes na urina1. Valores altos de bilirrubina5 sugerem doenças hepáticas48, biliares ou neoplasias49. Os recém-nascidos podem apresentar uma alta fisiológica50 de bilirrubina5. Um urobilinogênio alto indica doenças no fígado51, distúrbios hemolíticos ou porfirinúria.
  • Nitritos na urina1: a presença de certas bactérias na urina1 pode ser constatada pela transformação de nitratos em nitritos.
  • Cristais na urina1: a presença de cristais na urina1, principalmente de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uratos amorfos, não tem nenhuma importância clínica. Outros, como cristais de cristina, magnésio, tirosina52, bilirrubina5, colesterol53 e ácido úrico costumam ter relevância clínica.
  • Células8 epiteliais e cilindros na urina1: qualquer presença de células8 epiteliais na urina1 é anormal, mas elas só têm significado clínico quando se agrupam em forma de cilindros.
  • Muco na urina1: a constatação da presença de muco na urina1 tem pouquíssima utilidade clínica.
  • Ácido ascórbico (vitamina54 C) na urina1: a presença de ácido ascórbico na urina1 pode alterar os resultados de detecção de hemoglobina55, glicose4, nitritos, bilirrubina5 e cetonas.

A cor da urina1 normalmente é amarela clara, límpida. A turvação da urina1 pode indicar infecção23. A presença de sangue44 na urina1 dá a ela uma cor laranja avermelhada. É um sinal56 de doença dos rins41 e do trato urinário25 que pode ser grave. Alguns medicamentos podem conferir à urina1 coloração verde, azul ou laranja escura.

ABCMED, 2014. Exame de urina: elementos e sedimentos anormais (EAS). Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/540067/exame-de-urina-elementos-e-sedimentos-anormais-eas.htm>. Acesso em: 10 dez. 2018.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.

Complementos

1 Urina: Resíduo líquido produzido pela filtração renal no organismo, estocado na bexiga e expelido pelo ato de urinar.
2 Exame de urina: Também chamado de urinálise, o teste de urina é feito através de uma amostra de urina e pode diagnosticar doenças do sistema urinário e outros sistemas do organismo. Alguns testes são feitos em uma amostra simples e outros pela coleta da urina durante 24 horas. Pode ser feita uma cultura da urina para verificar o crescimento de bactérias na urina.
3 Albumina: Proteína encontrada no plasma, com importantes funções, como equilíbrio osmótico, transporte de substâncias, etc.
4 Glicose: Uma das formas mais simples de açúcar.
5 Bilirrubina: Pigmento amarelo que é produto da degradação da hemoglobina. Quando aumenta no sangue, acima de seus valores normais, pode produzir uma coloração amarelada da pele e mucosas, denominada icterícia. Pode estar aumentado no sangue devido a aumento da produção do mesmo (excesso de degradação de hemoglobina) ou por dificuldade de escoamento normal (por exemplo, cálculos biliares, hepatite).
6 Eritrócitos: Células vermelhas do sangue. Os eritrócitos maduros são anucleados, têm forma de disco bicôncavo e contêm HEMOGLOBINA, cuja função é transportar OXIGÊNIO. Sinônimos: Corpúsculos Sanguíneos Vermelhos; Corpúsculos Vermelhos Sanguíneos; Corpúsculos Vermelhos do Sangue; Glóbulos Vermelhos; Hemácias
7 Leucócitos: Células sangüíneas brancas. Compreendem tanto os leucócitos granulócitos (BASÓFILOS, EOSINÓFILOS e NEUTRÓFILOS) como os não granulócitos (LINFÓCITOS e MONÓCITOS). Sinônimos: Células Brancas do Sangue; Corpúsculos Sanguíneos Brancos; Corpúsculos Brancos Sanguíneos; Corpúsculos Brancos do Sangue; Células Sanguíneas Brancas
8 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
9 Uretra: É um órgão túbulo-muscular que serve para eliminação da urina.
10 Pênis: Órgão reprodutor externo masculino. É composto por uma massa de tecido erétil encerrada em três compartimentos cilíndricos fibrosos. Dois destes compartimentos, os corpos cavernosos, ficam lado a lado ao longo da parte superior do órgão. O terceiro compartimento (na parte inferior), o corpo esponjoso, abriga a uretra.
11 Prepúcio: Prega cutânea que recobre a glande do pênis.
12 Vagina: Canal genital, na mulher, que se estende do ÚTERO à VULVA. (Tradução livre do original
13 Assepsia: É o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de micro-organismos em um ambiente que logicamente não os tem. Logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de infecção.
14 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
15 Visão: 1. Ato ou efeito de ver. 2. Percepção do mundo exterior pelos órgãos da vista; sentido da vista. 3. Algo visto, percebido. 4. Imagem ou representação que aparece aos olhos ou ao espírito, causada por delírio, ilusão, sonho; fantasma, visagem. 5. No sentido figurado, concepção ou representação, em espírito, de situações, questões etc.; interpretação, ponto de vista. 6. Percepção de fatos futuros ou distantes, como profecia ou advertência divina.
16 Diabetes: Nome que designa um grupo de doenças caracterizadas por diurese excessiva. A mais frequente é o Diabetes mellitus, ainda que existam outras variantes (Diabetes insipidus) de doença nas quais o transtorno primário é a incapacidade dos rins de concentrar a urina.
17 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
18 Proteinúria: Presença de proteínas na urina, indicando que os rins não estão trabalhando apropriadamente.
19 Hematúria: Eliminação de sangue juntamente com a urina. Sempre é anormal e relaciona-se com infecção do trato urinário, litíase renal, tumores ou doença inflamatória dos rins.
20 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
21 Néfrons: Unidades funcionais do rim formadas pelos glomérulos renais e seus respectivos túbulos.
22 Inflamação: Conjunto de processos que se desenvolvem em um tecido em resposta a uma agressão externa. Incluem fenômenos vasculares como vasodilatação, edema, desencadeamento da resposta imunológica, ativação do sistema de coagulação, etc.Quando se produz em um tecido superficial (pele, tecido celular subcutâneo) pode apresentar tumefação, aumento da temperatura local, coloração avermelhada e dor (tétrade de Celso, o cientista que primeiro descreveu as características clínicas da inflamação).
23 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
24 Tuberculose: Doença infecciosa crônica produzida pelo bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Produz doença pulmonar, podendo disseminar-se para qualquer outro órgão. Os sintomas de tuberculose pulmonar consistem em febre, tosse, expectoração, hemoptise, acompanhada de perda de peso e queda do estado geral. Em países em desenvolvimento (como o Brasil) aconselha-se a vacinação com uma cepa atenuada desta bactéria (vacina BCG).
25 Trato Urinário:
26 Cálculo: Formação sólida, produto da precipitação de diferentes substâncias dissolvidas nos líquidos corporais, podendo variar em sua composição segundo diferentes condições biológicas. Podem ser produzidos no sistema biliar (cálculos biliares) e nos rins (cálculos renais) e serem formados de colesterol, ácido úrico, oxalato de cálcio, pigmentos biliares, etc.
27 Nefrite: Termo que significa “inflamação do rim” e que agrupa doenças caracterizadas por lesões imunológicas ou infecciosas do tecido renal. Alguns exemplos são a nefrite intersticial por drogas, a glomerulonefrite pós-estreptocócica, etc. Podem manifestar-se por hipertensão arterial, hematúria e dor lombar.
28 Intersticial: Relativo a ou situado em interstícios, que são pequenos espaços entre as partes de um todo ou entre duas coisas contíguas (por exemplo, entre moléculas, células, etc.). Na anatomia geral, diz-se de tecido de sustentação localizado nos interstícios de um órgão, especialmente de vasos sanguíneos e tecido conjuntivo.
29 Pélvicos: Relativo a ou próprio de pelve. A pelve é a cavidade no extremo inferior do tronco, formada pelos dois ossos do quadril (ilíacos), sacro e cóccix; bacia. Ou também é qualquer cavidade em forma de bacia ou taça (por exemplo, a pelve renal).
30 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
31 Hipotermia: Diminuição da temperatura corporal abaixo de 35ºC.Pode ser produzida por choque, infecção grave ou em estados de congelamento.
32 Hipertensão arterial: Aumento dos valores de pressão arterial acima dos valores considerados normais, que no adulto são de 140 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e 85 milímetros de pressão diastólica.
33 Desidratação: Perda de líquidos do organismo pelo aumento importante da freqüência urinária, sudorese excessiva, diarréia ou vômito.
34 Diarréia: Aumento do volume, freqüência ou quantidade de líquido nas evacuações.Deve ser a manifestação mais freqüente de alteração da absorção ou transporte intestinal de substâncias, alterações estas que em geral são devidas a uma infecção bacteriana ou viral, a toxinas alimentares, etc.
35 Vômitos: São a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca. Podem ser classificados em: alimentar, fecalóide, biliar, em jato, pós-prandial. Sinônimo de êmese. Os medicamentos que agem neste sintoma são chamados de antieméticos.
36 Febre: É a elevação da temperatura do corpo acima dos valores normais para o indivíduo. São aceitos como valores de referência indicativos de febre: temperatura axilar ou oral acima de 37,5°C e temperatura retal acima de 38°C. A febre é uma reação do corpo contra patógenos.
37 Diabetes mellitus: Distúrbio metabólico originado da incapacidade das células de incorporar glicose. De forma secundária, podem estar afetados o metabolismo de gorduras e proteínas.Este distúrbio é produzido por um déficit absoluto ou relativo de insulina. Suas principais características são aumento da glicose sangüínea (glicemia), poliúria, polidipsia (aumento da ingestão de líquidos) e polifagia (aumento da fome).
38 Glomerulonefrite: Inflamação do glomérulo renal, produzida por diferentes mecanismos imunológicos. Pode produzir uma lesão irreversível do funcionamento renal, causando insuficiência renal crônica.
39 Insuficiência Cardíaca Congestiva: É uma incapacidade do coração para efetuar as suas funções de forma adequada como conseqüência de enfermidades do próprio coração ou de outros órgãos. O músculo cardíaco vai diminuindo sua força para bombear o sangue para todo o organismo.
40 Infecções: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
41 Rins: Órgãos em forma de feijão que filtram o sangue e formam a urina. Os rins são localizados na região posterior do abdômen, um de cada lado da coluna vertebral.
42 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
43 Hemácias: Também chamadas de glóbulos vermelhos, eritrócitos ou células vermelhas. São produzidas no interior dos ossos a partir de células da medula óssea vermelha e estão presentes no sangue em número de cerca de 4,5 a 6,5 milhões por milímetro cúbico, em condições normais.
44 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
45 Microscópico: 1. Relativo à microscopia ou a microscópio. 2. Que se realiza com o auxílio do microscópio. 3. Visível somente por meio do microscópio. 4. Muito pequeno, minúsculo.
46 Hemorragias: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
47 Pus: Secreção amarelada, freqüentemente mal cheirosa, produzida como conseqüência de uma infecção bacteriana e formada por leucócitos em processo de degeneração, plasma, bactérias, proteínas, etc.
48 Hepáticas: Relativas a ou que forma, constitui ou faz parte do fígado.
49 Neoplasias: Termo que denomina um conjunto de doenças caracterizadas pelo crescimento anormal e em certas situações pela invasão de órgãos à distância (metástases). As neoplasias mais frequentes são as de mama, cólon, pele e pulmões.
50 Fisiológica: Relativo à fisiologia. A fisiologia é estudo das funções e do funcionamento normal dos seres vivos, especialmente dos processos físico-químicos que ocorrem nas células, tecidos, órgãos e sistemas dos seres vivos sadios.
51 Fígado: Órgão que transforma alimento em energia, remove álcool e toxinas do sangue e fabrica bile. A bile, produzida pelo fígado, é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que a levam para dois canais que se juntam na saída do fígado e a conduzem intermitentemente até o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum muda de nome para colédoco. Este, ao entrar na parede do duodeno, tem um músculo circular, designado esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino.
52 Tirosina: É um dos aminoácidos polares, sem carga elétrica, que compõem as proteínas, caracterizado pela cadeia lateral curta na qual está presente um anel aromático e um grupamento hidroxila.
53 Colesterol: Tipo de gordura produzida pelo fígado e encontrada no sangue, músculos, fígado e outros tecidos. O colesterol é usado pelo corpo para a produção de hormônios esteróides (testosterona, estrógeno, cortisol e progesterona). O excesso de colesterol pode causar depósito de gordura nos vasos sangüíneos. Seus componentes são: HDL-Colesterol: tem efeito protetor para as artérias, é considerado o bom colesterol. LDL-Colesterol: relacionado às doenças cardiovasculares, é o mau colesterol. VLDL-Colesterol: representa os triglicérides (um quinto destes).
54 Vitamina: Compostos presentes em pequenas quantidades nos diversos alimentos e nutrientes e que são indispensáveis para o desenvolvimento dos processos biológicos normais.
55 Hemoglobina: Proteína encarregada de transportar o oxigênio desde os pulmões até os tecidos do corpo. Encontra-se em altas concentrações nos glóbulos vermelhos.
56 Sinal: 1. É uma alteração percebida ou medida por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde, sem o relato ou comunicação do paciente. Por exemplo, uma ferida. 2. Som ou gesto que indica algo, indício. 3. Dinheiro que se dá para garantir um contrato.
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Comentários

07/09/2015 - Comentário feito por nara
adorei o site me ajudou mt entender meu estado...
adorei o site me ajudou mt entender meu estado clinico vou ficar de olho agora...

19/11/2014 - Comentário feito por Wantuil
Gostei do relato , tirou minhas duvida ago...
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01/10/2014 - Comentário feito por Wilma
Muito agradecida!Tirei algumas duvidas!Abra&cce...
Muito agradecida!Tirei algumas duvidas!Abraços Wilma

29/08/2014 - Comentário feito por maria
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Simplesmente hoje para mim estas informações foram mais que uma consulta, foi uma aula! Obrigada e Parabéns pela forma de dirigir as explicações para os pacientes!

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