Trombose da veia porta
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O que é trombose1 da veia porta2?
A veia porta2 hepática3 drena sangue4 do sistema digestivo5 e de suas glândulas6 associadas e o leva para o fígado7. Ela é formada pela confluência da veia mesentérica8 superior e da veia esplênica9 e no interior do fígado7 divide-se em ramos direito e esquerdo. A veia porta2 é responsável por três quartos do fluxo sanguíneo do fígado7.
A trombose1 da veia porta2 é o bloqueio ou estreitamento da veia por um coágulo10 sanguíneo, interrompendo parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo para o fígado7.
Quais são as causas da trombose1 da veia porta2?
Qualquer condição que torne o sangue4 mais propenso a coagular11 facilita a ocorrência de trombose1 da veia porta2, como fluxo sanguíneo lento, doenças hereditárias da coagulação12, aumento dos glóbulos vermelhos, etc. A cirrose13 hepática3 é uma das causas mais comuns de trombose1 da veia porta2, pois provoca um fluxo sanguíneo lentificado através do fígado7, tornando mais provável que o sangue4 coagule. Cerca de 25% dos adultos com cirrose13 têm trombose1 da veia porta2.
As causas mais comuns são diferentes em diferentes faixas etárias:
- Em recém-nascidos ela é mais comum devido a uma infecção14 do coto do cordão umbilical15.
- Em crianças mais velhas a apendicite16 pode espalhar a infecção14 para a veia porta2 e desencadear a formação de coágulos sanguíneos.
- Em adultos um excesso de glóbulos vermelhos, certos tipos de câncer17, cirrose13, cirurgia, gravidez18 e outros distúrbios, tornam o sangue4 mais propenso a coagular11. Outras causas podem ser o uso de anticoncepcionais orais ou gravidez18, tendências hereditárias para a trombose1, complicações da remoção cirúrgica do baço19, pancreatite20, diverticulite21, carcinoma22 hepatocelular e cirurgia ou trauma abdominal.
Frequentemente, várias condições se associam para causar a trombose1 da veia porta2. Em cerca de um terço das pessoas a causa permanece desconhecida.
Leia sobre "Para que serve a veia porta2", "Pancreatite20" e "Diverticulite21".
Qual é o substrato fisiológico23 da trombose1 da veia porta2?
Embora com a trombose1 da veia porta2 o fígado7 perca cerca de dois terços de seu suprimento sanguíneo, os pacientes costumam ser assintomáticos, ao contrário de uma obstrução arterial aguda que sempre leva a uma disfunção hepática3 grave, às vezes fatal. É provável que isso se deva, pelo menos parcialmente, ao “resgate venoso”, que consiste no rápido desenvolvimento de circulação24 colateral (colaterais) para contornar a obstrução. Com isso, a veia porta2 trombosada é substituída por uma rede de vasos colaterais, denominada “cavernoma”, conectando as porções proximal25 e distal26 em relação ao trombo27. A veia porta2 original torna-se, então, um cordão fibrótico fino e de difícil visualização.
Apesar da ativação desse complexo sistema de compensação, o comprometimento do fluxo portal tem consequências importantes no tecido28 hepático. A obliteração progressiva da veia porta2 estimula a morte celular dos hepatócitos no lobo não banhado pelo sangue4 e aumenta a divisão celular no lobo normal. Esse processo resulta em perda progressiva de tecido28 e pode ser responsável pelo comprometimento da função hepática3 observada em estágios avançados de obstrução da veia porta2.
Quais são as características clínicas da trombose1 da veia porta2?
A apresentação clínica depende sempre do seu início agudo29 ou crônico30, da extensão da trombose1 e do desenvolvimento da circulação24 colateral.
A congestão intestinal e a isquemia31 são manifestações típicas da forma aguda, mas além delas podem também estar presentes, de forma variável, dor ou distensão abdominal, diarreia32, sangramento retal, náusea33, vômito34, anorexia35, febre36, esplenomegalia37 (crescimento do baço19) e sepse38 (infecção14 generalizada). No exame físico, o abdome39 pode estar distendido e isso pode estar indicando inflamação40 intra-abdominal, infarto41 intestinal e perfuração instestinal. A ascite42 é rara.
Por outro lado, a trombose1 crônica da veia porta2 pode ser quase assintomática, exceto pela presença de varizes43, colaterais cutâneos ou ascite42. A maioria dos pacientes crônicos desenvolve varizes43 esofágicas. Em cerca de 20 a 40% dos casos, um episódio de sangramento gastrointestinal é a primeira manifestação. Como esse fenômeno é dependente do tempo de evolução da doença, é aconselhável fazer uma triagem endoscópica de todos os pacientes com o diagnóstico44 de trombose1 porta para verificar se há veias45 dilatadas.
Além disso, a pancitopenia46, decorrente do hiperesplenismo, comumente está presente na forma crônica da trombose1 da veia porta2. As anormalidades da árvore biliar extra-hepática3 são relatadas em mais de 80% dos pacientes com a forma crônica. A encefalopatia47 hepática3 é incomum e geralmente transitória.
Como o médico diagnostica a trombose1 da veia porta2?
A suspeita diagnóstica às vezes parte dos sintomas48: dor abdominal ou piora da cirrose13 e da hipertensão49 portal pré-existentes, sangramento digestivo ou aumento do volume abdominal (ascite42). O diagnóstico44 de trombose1 da veia porta2 é feito, frequentemente, por ultrassonografia50 com doppler. Outros métodos de imagem como tomografia computadorizada51 e ressonância magnética52 ajudam a confirmar o diagnóstico44. Algumas condições que podem estar associadas e precisam ser descartadas são o tumor53 hepático e os distúrbios hereditários de coagulação12.
Como o médico trata a trombose1 da veia porta2?
Embora tenha sido relatada, em alguns casos, uma resolução espontânea da trombose1 da veia porta2, um manejo terapêutico específico é obrigatório para resolver o problema e evitar complicações graves. Tanto na trombose1 aguda como na crônica, o tratamento consiste na correção dos fatores causais, prevenção da extensão da trombose1 e obtenção novamente da permeabilidade54 da veia porta2.
O tratamento é feito com o uso de anticoagulantes55 para reduzir a oclusão do vaso e impedir que a trombose1 se estenda para outros vasos do abdome39. No entanto, as hemorragias56 são uma grande preocupação na cirrose13 e, por isso, o tratamento anticoagulante57 é muito controverso. Assim sendo, a anticoagulação precisa ser cuidadosamente analisada em relação ao risco/benefício e pode estar indicada apenas a certos pacientes.
Também as complicações consequentes à hipertensão49 portal devem ser objeto de tratamento.
Como evolui a trombose1 da veia porta2?
A trombose1 aguda da veia porta2, quando reconhecida e tratada antes da ocorrência de infarto41 intestinal, tem bom prognóstico58. Em contraste, em casos de isquemia31 intestinal e disfunção ou falência de múltiplos órgãos, a taxa de mortalidade59 intra-hospitalar dos pacientes é de aproximadamente 20 a 50%.
Em pacientes crônicos não cirróticos, o tratamento da trombose1 da veia porta2 também costuma ter um bom resultado. Caso contrário, o prognóstico58 depende de quanto o fígado7 foi afetado. A mortalidade59 geral em pacientes crônicos não cirróticos é inferior a 10%. Esse número é muito maior para pacientes60 com malignidade ou cirrose13. Além disso, idade avançada, trombose1 da veia mesentérica8 e presença de inflamação40 abdominal estão associados à redução da sobrevida61.
Quais são as complicações possíveis com a trombose1 da veia porta2?
Se a obstrução não for resolvida rapidamente, podem ocorrer perfuração intestinal, peritonite62, choque63 e morte por falência múltipla de órgãos.
Veja também sobre "Cirrose13 hepática3", "Trombose venosa profunda64" e "Endoscopia65 digestiva alta".
Referências:
As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente dos sites do National Institutes of Health e da Mayo Clinic.
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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